Реализация новых подходов при разработках многофункциональных зубных паст.

В последние два-три десятилетия во многих странах в мире, особенно в Европейском





регионе, наблюдалось существенное снижение интенсивности кариеса зубов среди детского населения и молодых людей. При этом, по данным Всемирной организации здравоохранения, из числа многих средств профилактики кариеса, наибольшей востребованностью пользовались фторсодержащие зубные пасты. Продажа зубных паст за период с 2000 по 2006 г. увеличилась в мире на 29.7%, в Европе - на 45.4% и, особенно, возросла в странах Восточной Европы: почти в два раза (рис. 1).

Рисунок 1. Увеличение продажи зубных паст в странах Европы и в мире за период с 2000 по 2006 г. (адаптировано по данным Euromonitor Int)

Статья написана по материалам доклада на Международном семинаре "Новые технологии в разработках многофункциональных зубных паст", 01 февраля 2008 г., г. Таллинн, Эстония

По данным наших исследований в 1996-2002 гг. в Республике Беларусь доля фторсодержащих зубных паст, потребляемых населением, выросла на 20-25% во всех ключевых возрастных группах, достигнув 94% среди молодых людей в возрасте 18 лет (рис. 2).

Возрастные группы (лет)







Рисунок 2. Использование фторсодержащих зубных паст населением Республики Беларусь в 1996-2002 гг.

Практически все население России использует зубные пасты, и уровень потребления этих средств гигиены приблизился к среднеевропейскому: 300 г. на одного человека в год (Г.Н. Пахомов, 2006).
На рынке имеется большой выбор зубных паст местного и зарубежного производства из 700 наименований (рис. 3).








Рисунок 3. Данные мониторинга потребления зубных паст населением России за период с 1979 по 2001 г. (из доклада Г.Н. Пахомова в г. Москве, на "Стоматологическом Форуме", 2006 г.)

Производители зубных паст проделали значительную работу по усовершенствованию продуктов. Многие зубные пасты Российского производства по качеству не уступают зарубежным аналогам [1]. Дальнейшее усовершенствование средств гигиены и повышения их эффективности в профилактике кариеса зубов осуществляется по двум направлениям: (а) разработка более эффективных рецептур фторидов и (б) совершенствование абразивным систем.

С учетом наблюдаемых тенденций в производстве и потреблении средств гигиены, представляется, что самым практичным подходом в программах профилактики кариеса зубов является использование населением фторсодержащих зубных паст. Системные методы профилактики кариеса в странах СНГ по разным причинам не могут быть реализованы в необходимом объеме.
Так, фторирование питьевой воды везде прекращено и больше не считается практичным методом профилактики; фторирование пищевой соли не стабильно и осуществляется только в каких-то регионах. Кроме того, населением и медицинской общественностью употребление фтора с пастой, водой или пищевой солью воспринимается неоднозначно.

Для более широкого использования населением фторсодержащих зубных паст также необходима большая разъяснительная работа, включая информацию о составе паст, безопасности и эффективной концентрации фторидов, возможности предупреждения кариозной болезни. Реализация массовых программ чистки зубов фтористыми зубными пастами нуждается в постоянной мотивации и обучении всех возрастных групп населения (S.Twetman et al, 2003).

Рекомендации фторсодержащих зубных паст для профилактики кариеса должны быть не только обоснованными, но и учитывать ряд важнейших факторов. Прежде всего, необходимо обеспечение безопасности использования фторидов детьми. Дети в возрасте до 6 лет при чистке зубов проглатывают более 60% зубной пасты. Следовательно, может быть дополнительное поступление фтора в организм ребенка наряду с





фторидами пищи и питьевой воды. Превышение суммарной дозы фтора, поступающего в организм может вызвать флюороз (см. схему на рис. 4).

Рисунок 4. Влияние возрастного фактора на возможный риск развития флюороза зубов.

Ряд документов Всемирной Организации Здравоохранения регламентирует использование фторидов с зубными пастами.
Так, пасты содержащие фтор в концентрациях, превышающих 1500 ppm и более, не рекомендуются детям в возрасте до 6 лет [2]. В этом же документе указано, что поступление фтора в организм из нескольких источников, независимо от того, применяются или не применяются адекватные методы контроля, может быть как выгодным в плане уменьшения кариеса зубов, так и нежелательным из-за опасности развития флюороза зубов. Согласно данным современных клинико-лабораторных исследований, фторсодержащие зубные пасты могут быть источником системного поступления фтора в организм в пределах допустимых доз: 0.05-0.07 mg F на кг веса ребенка в день (M.J.L.Olivera et al., 2007). Momeni A. et al (2007) наблюдал флюороз созревающей эмали постоянных зубов у детей, которые использовали фторсодержащие зубные пасты сразу же после прорезывания временных зубов, т.е. очень рано.

Таким образом, наряду с бесспорным признанием профилактического эффекта фторсодержащих зубных паст у детей, их использование очень рано и/или вместе с системным фторированием может явиться фактором риска развития флюороза зубов. Кроме того, фториды, назначаются ли они системно или в составе зубных паст, могут обеспечить только снижение интенсивности кариеса зубов, но не полное предотвращение болезни. Особенно эта проблема хорошо видна при изучении заболеваемости кариесом старших возрастных групп населения. Данные аналитической эпидемиологии показывают, что интенсивность кариеса зубов в возрасте 65-74 г. и старше





отличается незначительно между группами населения, получившего фторпрофилактику и не охваченного программами профилактики (рис. 5).

Рисунок 5. Средний КПУ зубов в ключевых возрастных группах населения с разным анамнезом участия в программах фторирования: А - без фторирования; B - с фторированием.

Однако, не смотря на очевидные проблемы в достижении высоко результативной профилактики кариеса, в настоящее время использование зубных паст вообще и фторсодержащих паст в частности, неоспоримо самый практичный метод реализации программ массовой профилактики стоматологических заболеваний, включая болезни периодонта, для предупреждения которых других, более эффективных методов, кроме чистки зубов, пока не существует. С учетом наследия прошлого века в виде неудовлетворительной гигиены рта у большинства населения стран СНГ, главными задачами стоматологической службы в этих странах являются:

убеждение населения в необходимости гигиены рта с использованием зубных паст;
обучение правильной методике чистки зубов;
активное участие в усовершенствовании качества зубных паст;
мотивация населения к использованию современных высококачественных средств гигиены.

При анализе современных направлений в разработке новых средств гигиены и профилактики стоматологических заболеваний можно отметить появление на рынке "многофункциональных зубных паст", которые по замыслу создателей должны обеспечить полноценное здоровье рта. Наряду с многофункциональным действием (эффектом) такие зубные пасты должны быть безопасными для пользователей, иметь оптимальную вязкость, приятный запах и вкус, быть красиво упакованы и иметь достаточный период пригодности. Кроме того, несмотря на закономерную тенденцию подорожания новых зубных паст, их стоимость для большинства населения должна быть в приемлимых рамках.

Рассматривая указанные параметры в совокупности, становится очевидным, что население нуждается в своевременной информации по следующим вопросам:
1) из чего сделаны зубные пасты?
2) как продукт функционирует? и
3) какой эффект можно ожидать при использовании выбранной зубной пасты? Разумеется, что ключевая позиция в этом процессе "познания и выбора" средств гигиены рта принадлежит врачу стоматологу, который должен знать и объяснить: "зачем", "что" и "как".

В этой связи актуальным вопросом является адекватная профессиональная подготовка стоматологического персонала. Учебные программы для стоматологов требуют существенной перестройки до уровня международных стандартов.
Новым многофункциональным зубным пастам следует уделять особое внимание на предмет соответствия заявленным свойствам:

Действительно ли возможны заявленные профилактические и/или лечебные действия средства гигиены рта?
Работают ли на практике заявленные свойства?
Какие пациенты нуждаются в многофункциональных зубных пастах?
Оправданы ли высокие цены новой зубной пасты?


Эффективное разрешение этих вопросов возможно при тесном взаимодействии стоматологической профессии и производителей средств гигиены [3].
Несколько лет назад были разработаны новые многофункциональные зубные пасты российского производства R.O.C.S., предназначенные для:

профилактики кариеса зубов;
профилактики болезней периодонта;
профилактики образования зубного камня;
отбеливания зубов;
лечения чувствительности дентина;
устранения галитоза.

В дополнение к этим свойствам, которые характерны для многих уже существующих зубных паст, R.O.C.S. также рекомендуется пациентам при сухости рта и для профилактики ряда некариозных поражений твердых тканей зубов. Благодаря протеолитическому ферменту растительного происхождения бромеланину, зубные пасты R.O.C.S. препятствуют быстрому накоплению микробного зубного налета, что является важной особенность продукта в смысле его безвредности в сравнении с традиционно используемыми химическими веществами в других зубных пастах: цитрат цинка, фторид олова, хлоргексидин, триклозан и др. для уменьшения зубного налета. Антибактериальный эффект бромеланина в зубной пасте R.O.C.S. тормозит не только накопление налета, но и препятствует образованию зубного камня. При этом не наблюдается торможения процесса реминерализации эмали, как это возможно при применении ингибиторов зубного камня, таких как цитрата цинка, пирофосфатов, дифосфатов, полифосфатов и гексаметофосфата в других зубных пастах [4].

Одним их важных свойств новых R.O.C.S. является возможность лечения чувствительности дентина (гиперестезии). Для этих целей выпускается R.O.C.S. Medical Minerals, содержащие соли Ca и Mg. Механизм их действия - аналогичный препаратам фтора, стронция и калия (см. рис. 6), но как





известно, упомянутые элементы могут оказывать побочные эффекты, например окрашивание зуба (фтористое олово) или недостаточно эффективны в лечении гиперестезии.

Рисунок 6. Возможности лечения чувствительности дентина с помощью зубных паст.

Модной лечебно-профилактической процедурой в настоящее время является отбеливание зубов. Для этих целей, наряду с лекарственными препаратами, выпускаются зубные пасты, содержащие абразивы (карбонат кальция, пирофосфат кальция и др.), химические вещества (EDTA, цитраты) и отбеливающие агенты на основе карбамида или перекиси водорода. Как известно, практически все такие средства отбеливания зубов могут оказывать побочное действие. В систему R.O.C.S. включены биологически активные вещества, такие как бромеланин, которые безвредны для зубов и организма и, в то же время, при длительном применении в качестве гигиены рта, эффективны в отбеливании эмали зубов [5]. Также актуальной проблемой в стоматологии является оказание помощи пациентам, страдающим галитозом. Зубные пасты R.O.C.S. и SmokASept, благодаря специальным отдушкам устраняют этот неприятный симптом, не вызывая побочных эффектов, которые возможны при использовании триклозана, солей цинка и других активных химических веществ (рис. 7)
Триклозан
Соли цинка
Бикарбонат натрия
Эссенции масел

Специальные отдушки - SmoKAsept

Рисунок 7. Активные компоненты в зубных пастах для лечение галитоза

Самое главное свойство систем R.O.C.S. - профилактика кариеса зубов, может быть реализовано благодаря активному фтор-компоненту Amifluor или минеральному компоненту Mineralin, в состав которого входят ионы Ca, Mg и P (рис. 8). Очень важно, что R.O.C.S. предлагает противокариозные реминерализирующие системы без фтора.

Как известно, в ряде регионов стран СНГ, особенно Востока РФ и Украины, использование фторсодержащих зубных паст детям не рекомендуется.



Теоретическими предпосылками потенциальной эффективности реминерализирующих систем являются результаты биохимических исследований ротовой жидкости.
Установлено, что минеральный компонент слюны, содержащий ионы кальция и фосфора находятся в слюне в форме мицеллы (Ca3(PO4)2 и выполняет двойную функцию:
а)





поддерживает гомеостаз в системе "эмаль - слюна" (рис. 9А) и
б) обеспечивает минерализацию эмали после прорезывания зуба (рис. 9Б) путем обмена ионов Са2+ и фосфора - НРО4 -.

Рисунок 8. Новые системы противокариозных зубных паст

Таким образом, благодаря мицеллярному состоянию минеральных веществ в слюне, возможно их проникновение в эмаль зуба, что может повышать резистентность ткани к кислотной атаке (деминерализация) при начальном кариесе [6].










Рисунок 9. Схема обеспечения гомеостаза в системе "эмаль зуба - слюна" (А) и минерализирующая функция (Б) мицеллярного состояния кальция и фосфора (адаптировано по работам В.К. Леонтьева, 1991)

Проникновение минеральных веществ в эмаль прорезавшегося зуба доказано в экспериментальных условиях на животных с использованием радиоактивных изотопов. На рис. 10 проиллюстрирован радиоавтограф Са45, проникшего в эмаль зубов собаки in vivo. В клинических наблюдениях также установлено увеличение концентрации кальция в





биофильме на зубах после полоскания рта раствором лактата кальция CaLac [7].

Рисунок 10. Радиоавтограф Са45 в эмали зубов собаки после 10-минутной аппликации 10% раствора хлорида кальция

В последние годы были проведены ряд клинико-лабораторных исследований, подтверждающих противокариозное действие новых зубных паст R.O.C.S. Так С.А. Васиной и соавторами [8] установлена высокая эффективность аминофторидной зубной пасты (F 900 ppm) в лечении начального кариеса (белых пятен) у детей школьного возраста: среднее количество белых пятен уменьшилось в 1,3 и 3 раза, соответственно





после 4-х и 7-месячной чистки зубов исследуемой зубной пастой (рис. 11).

Рисунок 11. Динамика среднего числа белых пятен у детей 11-15 лет (n= 207) за 7-месячный период чистки зубов фторсодержащей зубной пастой R.O.C.S. (Васина С.А. и соавт., 2007).

Также в клиническом наблюдении на детях [9] установлено существенное снижение уровня деминерализации эмали после трех месяцев чистки зубов новыми фторсодержащими зубными пастами R





.O.C.S. в два раза: с 3,0 ед до 1,4 ед., в сравнении с незначительными изменениями при использовании зубных паст, содержащих фторид натрия и триклозан (рис. 12).

Рисунок 12. Динамика уровня деминерализации эмали после 3-месячной чистки зубов различными фторсодержащими зубными пастами (адаптировано по Сарап Л.Р. и соавт., 2005)







Заключение.
Зубные пасты, особенно фторсодержащие, являются самым востребованным и широко используемым методом профилактики кариеса зубов среди населения в мире. В последнее десятилетие, вслед за острым дефицитом противокариозных средств гигиены в советский период времени, на рынке стран СНГ появились сотни наименований зубных паст, предназначенных для профилактики.

Многие зубные пасты, произведенные в России по основным критериям качества, не уступают мировым аналогам. Особенно следует отметить перспективное направление в создании нового поколения зубных паст в виде реминерализирующих защитных систем (R.O.C.S.), противокариозная эффективность которых подтверждена в ряде клинико-лабораторных исследований. Важным аспектом нового направления является разработка рецептур многофункциональных зубных паст, содержащих активный кальций. Таким образом, открывается возможность профилактики кариеса зубов за пределами клинической эффективности фторидов и в районах, где фторсодержащие зубные пасты не рекомендуются или не являются предметом индивидуального выбора. Нужны, однако, долгосрочные проспективные клинические наблюдения эффективности новых средств профилактики стоматологических заболеваний.


Список использованной литературы:

Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. Москва, 2007, 430 с.
World Health Organization. Prevention of dental diseases. WHO. TRS. 846, 1994.
Stamm J.W. Multy-function toothpastes for better oral health: a behavioural perspective. Int Dent J., 2007, v. 57, p. 351-363.
Леус П.А. Проницаемость эмали. ММСИ, М. 1979, 25 с.
Л.Ю. Орехова, Е.Д. Кучумова, Т.В. Порхун, А.В. Акулович, Д.М. Нейзберг, И.А. Яковюк. Клиническое обоснование выбора средств гигиены полости рта для достижения эффекта отбеливания зубов. Клиническая стоматология, 2007, #4, стр.92-96
Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. Издательство НГМА, Нижний Новгород, 1991, 250 с.
Buzalaf M.A.R. et al. Effect of calcium rinse prior to fluoride dentifrice on enamel and dental biofilm in situ. Caries Res, 2007, # 41, p. 268-334, abstr. # 34.
Васина С.А., Кузьмина Э.М., Косарева Н.В., Лапатина А.В. Эффективность применения зубных паст серии "R.O.C.S." с различной концентрацией фторида для лечения очаговой деминерализации эмали. Dental Forum (РФ), 2007, # 2 (22), с. 24-29.
Сарап Л.Р. и соавт. Использование зубных паст R.O.C.S. "Medical minerals" в стоматологии. Профилактика today, 2008, # 1, с. 9-12.