Полиомиелит, Острый Эпидемический Паралич

Полиомиелит, острый эпидемический паралич, Болезнь Гейне — Медина (POLIOMYELITIS)

Этиология. Возбудителем является фильтрующийся вирус. Известны три иммунологических типа вируса: Брунгильде, Леон и Лансинг, обозначаемые также номерами (I, II, III). Возбудитель полиомиелита устойчив во внешней среде. При температуре 0—4° он сохраняет жизнеспособность в фекалиях в течение нескольких месяцев. Из лабораторных животных к полиомиелиту восприимчивы обезьяны. Вирус удается выращивать в культурах тканей.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, реконвалесцент и, здоровый вирусоноситель. Заразность больного особенно велика в острый период болезни. В период реконвалесценции вирусовыделение продолжается 14—40 дней, а иногда дольше (до 5 месяцев). В содержимом носоглотки с обнаруживается непостоянно, в первые дни заболевания.
(Большую роль в распространении полиомиелита играют лица, переносящие болезнь в легкой или бессимптомной форме.
Полиомиелит является кишечной инфекцией: известную роль в его распространении играют мухи.

Очевидно, имеет значение и воздушно-капельный путь заражения.
Заболеваемость повышается в июле — октябре и снижается в зимне-весенние месяцы. Травмы, болезни кишечника и особенно тонзиллэктомии способствуют развитию болезни.

Полиомиелит поражает преимущественно детей до 3 лет, в меньшей степени — старшие возрастные группы.

Входными воротами инфекции являются глоточное лимфатическое кольцо и кишечный тракт, где происходит первичное размножение вируса. Благодаря проведению прививок достигнуто резкое уменьшение числа случаев полиомиелита.
Клиника. Инкубационный период в среднем длится 5—14 дней (возможно уменьшение до 1—2 и удлинение до 50 дней). Заболевание характеризуется острым воспалением серого вещества передних рогов спинного мозга, преимущественно в области шейного и поясничного утолщения; реже в процесс вовлекаются клетки задних рогов мозгового ствола, подкорковых ядер. Различают апаралитический и паралитический полиомиелит.

Болезнь, как правило, начинается остро. Температура повышается до 38,5—40°. В этот период могут наблюдаться катаральные явления верхних дыхательных путей, ангины, желудочно-кишечные расстройства и боли в животе, рвота, иногда затемнение сознания, сильная головная боль, бред. Рано обнаруживается нарушение вегетативных функций: потливость, изменения сосудистых реакций. В половине случаев наблюдается болевой синдром, чаще выявляющийся при движении. Отмечается болезненность по ходу нервных стволов. Наряду с общими признаками, появляется менингеальная симптоматика: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, выбухание родничка у грудных детей. В спинномозговой жидкости рано обнаруживается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. В первые дни болезни в ликворе также содержатся полинуклеары. Количество белка нормально или слегка увеличено, содержание сахара нормально. Температура и общая клиническая симптоматика держатся в течение 1—7 дней, затем температура постепенно снижается. Нередко температурная кривая носит двугорбый характер, так как заболевание протекает в виде двух волн с апирексией в течение 1—3 дней. Паралитический период полиомиелита характеризуется проявлением вялых параличей, возникающих на высоте температуры, в период ее падения же в первые сутки после нормализации температуры, что соответствует 2—5 дням болезни. Лихорадочный период при этом может быть очень коротким. Обычно поражаются проксимальные отделы конечностей, чаще — ног. Несколько реже поражаются мышцы туловища и шеи. Вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры значительно ухудшает прогноз.

Встречаются поражения двигательных черепно мозговых нервов: лицевого, подъязычного, отводящего и глазодвигательного. Не все мышцы поражаются с одинаковой частотой. Наиболее часто на ногах поражаются четырехглавая мышца и экстензоры, на руках — дельтовидная, трехглавая, супинаторы предплечья. При полиомиелите обычно наблюдаются несимметричные вялые параличи с наибольшим поражением проксимыльных отделов, которые характеризуются гипо- и арефлексией, гипотонией и атрофией. Степень и распространенность параличей весьма варьируют. Чувствительность обычно не изменена.

По уровню доминирующих поражений нервной системы различают следующие формы: а) спинальная: очаговая и распространенная (вялые параличи конечностей, туловища и шеи, при высоком поражении — расстройство дыхания). Это наиболее часто встречающаяся форма;
б) бульбарная (расстройства глотания, речи, жевания, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности);
в) понтинная (может протекать с изолированным поражением лицевого нерва, что вызывает наибольшие диагностические затруднения);
г) энцефалитическая — характеризуется преимущественно мозговой симптоматикой (потеря сознания, судороги, расстройства речи, вестибуло-мозжечковые симптомы, гиперкинезы экстрапирамидного происхождения).

Нередко в клинике имеются различные варианты сочетания перечисленных выше форм. Наряду с поражениями нервной системы, могут наблюдаться различные поражения висцеральных органов. При полиомиелите может развиться интерстициальный миокардит, очаговый некроз сердечной мышцы, артериальная гипертония. У больных полиомиелитом определенной гематологической картины нет, часто отмечается повышение остаточного азота крови.

Нарушения дыхания относятся к наиболее тяжелым и довольно частым симптомам полиомиелита. Дыхательные расстройства могут наблюдаться в отдельные эпидемии у 15—20% больных. Различают четыре типа расстройства дыхания (по Л. М. Поповой):

1. Спинальный, или периферический — поражение нервных клеток передних рогов шейного (Сз—С4) и грудного (D1—D12) отделов спинного мозга —- возникает при параличе или парезе диафрагмы и межреберной мускулатуры. Клинически этот вид расстройства дыхания проявляется учащением дыхания, малой амплитудой дыхательных экскурсий, участием в дыхании вспомогательных мышц. Ритм дыхания при этом остается правильным, а дыхательные пути —- свободными,

2. Фарингеальный тип расстройства дыхания наблюдается при бульварных формах полиомиелита (поражение двигательных ядер черепномозговых нервов в продолговатом мозгу). Появление такого типа расстройств связано с параличом мышц глотки, гортани и языка. Вследствие расстройства глотания происходит скопление секрета, затекание и аспирация его в дыхательные пути. Дыхание аритмичное, разноамплитудное, стенотическое, выслушивается бульканье слизи.

3. Центральный тип расстройства дыхания возникает при поражении дыхательного центра в продолговатом мозгу. Нарушение центральной регуляции ведет к нарушению как ритма дыхания, так и его амплитуды («паралич команды»).

4. Бульбо-спинальный тип расстройства дыхания как в анатомическом, так и в клиническом отношении является комбинацией спинального и бульбарного типов. Бульбарные и бульбо-спинальные типы расстройств дыхания могут быть «сухими» и «мокрыми». При сухих формах дыхательные пути остаются свободой от секрета, при «мокрых» — заполнены секретом, Избыток секрета приводит к аспирационной пневмонии и ателектазам.

Дифференцированная оценка дыхательных расстройств при полиомиелите обеспечивает рациональный выбор лечебных мероприятий в случае их возникновения.
После развития параличей, которое может длиться 5—8-го дня болезни, начинается период восстановления. В этот период уменьшается сосудисто-воспалительная реакция, исчезает отек тканей и восстанавливается функциональная деятельность мало пострадавших клеток. Этим объясняется частичное, а легких поражениях иногда и полное исчезновение порезав, наблюдаемое в начале восстановительного периода. В последующем восстановление утраченных функций идет медленнее и зависит как от степени и объема поражения, так и от интенсивности и длительности проводимых лечебных мероприятий. Восстановление утраченных функций при систематическом лечении может наступить спустя несколько лет. Последний период болезни — период остаточных явлений.

В ряде случаев заболевания полиомиелитом могут протекать без параличей (апаралитический полиомиелит) при значительно выраженных менингеальных явлениях. В таких случаях говорят о менингиальной форме полиомиелита, при преобладании обще инфекционных симптомов — об абортивном полиомиелите.
Случаи абортивного полиомиелита могут протекать очень легко, с кратковременными повышениями температуры, легким недомоганием, различной интенсивности общеинфекционными симптомами, кратковременными катарами и диспепсическими расстройствами, а также в отдельных случаях, по-видимому, и бессимптомно, что очень затрудняет диагностику.

Диагноз. При выраженной паралитической форме полиомиелита и особенно в период эпидемии вспышки распознавание не вызывает больших трудностей. Диагноз основывается на учете эпидемиологических данных, острого начала болезни, наличия радочного периода с быстрым развитием вялых параличей со снижением сухожильных рефлексов и тонуса мышц, а также на клинической и ликворологической картине серозного менингита.
Здесь следует подчеркнуть необходимость тщательного неврологического обследования больного и придирчивой проверки мышечной силы во всех группах
мышц; желательна электромиография. В препаралитической фазе полиомиелит, имеющий различные варианты течения, приходится дифференцировать со другими заболеваниями. Диагноз полиомиелита всегда ставится с учетом эпидемиологических данных. 

Дифференциальный диагноз должен водиться в отношении гриппа, пневмонии, дизентерии, пищевых токсикоинфекций. Очень трудно отличить менингеальную форму полиомелита от серозных менингитов, особенно вызванных так называемыми полиомиелитоподобными или параполиомиелитными вирусами (вирусы группы Коксаки и ECHO). При паралитическом полиомиелите дифференциальный диагноз проводится проводить с острым полирадикулоневритом острым поперечным миелитом, которые протекают с расстройствами чувствительности. Связь заболевания с употреблением в пищу консервов, колбасы, рыбы, наличие в первые часы болезни мидриаза, сухости ротовой полости, пареза, аккомодации и расстройстве стороны глазодвигательных нервов наводят на мысль о ботулизме. Уточнению диагноза в данном случае помогает исследование пищевых продуктов, рвотных масс и крови больного на присутствие ботулинического токсина. В ряде случаев возникает затруднение в отличий полиомиелита от клещевого энцефалита, ревматизма, поствакцинальных менинго-энцефаломиелитов и т. д.

Ядерное поражение лицевого нерва, наблюдается при полиомиелите, удается отличить от стволового поражения отогенной и другой этиологии вследствие того, что в последнем случае, как правило, поражаются также чувствительные волокна нерва Врисберга, идущие вместе с лицевым нервом в костном канале, клинический это выражается нарушением вкуса на передних 2/3 языка и нарушением саливации.

Лабораторные методы исследования при полиомиелите получают все большее распространение. Наибольшее ее значение из них имеет выращивание вируса в культуре тканей с последующим определением его типа при помощи нейтрализации типоспецифическими сыворотками. С этой целью производится посев суспензии кала или смыва из носоглотки больного. Вирус в крови и пинномозговой жидкости обычно отсутствует. Значительную помощь при дифференциальной диагностике полиомиелита с другими заболеваниями оказывает исследование электровозбудимости мышц — электромиография.

Лечение. Специфической терапии полиомиелита .нет. В препаралитическом периоде (чем раньше, тем лучше) применяется гамма-глобулин, переливание крови. Гамма-глобулин вводится внутримышечно из расчета 0,3—0,5 мл на 1 кг веса больного. Показано широкое применение витаминов. Назначаются витамины С (до 1 г в сутки), В12 (по 500—1000 гамм), аминокислоты (лейцин, глютаминовая кислота), анальгетики (анальгин, реопирин, амидопирин, пантопон и. др.). Полезны ванны температуры 38—39°, применение которых успокаивает боли. С первых дней появления параличей, с целью предупреждения ранних . контрактур и деформаций, необходимо соблюдение ортопедического режима.

В восстановительном периоде основная роль в терапии принадлежит лечебной физкультуре (в том числе в бассейне) и массажу. Известную роль играет физиотерапия: тепловые процедуры, гидротерапия, диатермия, теплые влажные укутывания и т. д. Для стимуляции нервных процессов применяют дибазол, прозерин, галантамин. Показано ортопедическое и курортное лечение.

Успешное лечение расстройств дыхания возможно только при раннем их выявлении и своевременной применении искусственного аппаратного дыхания. При этом в ряде случаев необходима экстренная помощь. Для лечения спинальных и реже бульбарных расстройств дыхания, протекающих по «сухому» варианту, применяются (по Л. М. Поповой) нательные респираторы (боксовые, кирасовые респираторы, тельная манжета, качающаяся кровать). При бульбоспинальных, («мокрых») формах показаны аппараты для интратрахеального искусственного дыхания по перемежающимся положительным давлением.

В тех случаях, когда необходима срочная помощь или можно ограничиться временным применением, искусственного аппаратного дыхания, можно использовать аппараты, управляемые сопротивлением дыхательных путей (АИД-1, ДП, Полиомат) или применять нательные респираторы с предшествующим наложением трахеостомы, которая обеспечивает возможность освобождения дыхательных путей, а в случае необходимости переход на искусственное дыхание под положительным давлением.

При длительном непрерывном искусственном дыхании лучше использовать аппараты, установленные на определенный объем вдуваемого воздуха (энгстрем, и др.). При фарингеальных формах расстройства дыхания иногда можно ограничиться систематическим отсасыванием секрета.

В процессе ухода за больными, находящимися на искусственном дыхании, необходима тщательная профилактика легочных осложнений: частая смена положения больного (через 2 ч), применение дренажа, отсасывание, дыхательная гимнастика, массаж и поколачивание по грудной клетке, при густом секрете - ингаляция аэрозолей, введение антибиотиков и растворов двууглекислой соды через трахеостому.

Профилактика. В основе профилактике полиоммелита лежат те же принципы, что и при кишечных и капельных инфекциях. Больной полиомиелитом подлежит обязательной госпитализации в специализированное отделение или бокс. Выписка переболевших разрешается не ранее чем через 21 день от начала заболевания. В очаге проводится текущая дезинфекция. Посуду и предметы ухода за больным обеззараживают кипячением в течение 15 мин или 2% раствором хлорамина. Выделения больного засыпают хлорной вестью . После госпитализации больного приводится заключительная дезинфекция. Дети, а также взрослые, работающие в детских учреждениях и на пищевых предприятиях, имевшие .контакт с больным полиомиелитом, подлежат разобщению на 20 дней. Детям (до 4 лет обязательно) вводят с профилактической целью гамма-глобулин (0,5 мл на 1 кг веса) или противокорьевую сыворотку.

www.fitoterapia.ucoz.ua - Фитотерапия кишечных заболеваний