Сыпной Тиф - Инфекционное Заболевание

СЫПНОЙ ТИФ (TYPHUS EXANTH EMATICUS)

Этиология. Возбудитель сыпного тифа — риккетсия Провачека — имеет овальную или бисквитообразную форму, достигает размеров около 0,8 в длину и 0,35 в диаметре. В организме больного человека они обнаруживаются в зндотелиальных клетках кровеносных сосудов, у зараженных ими вшей — в эпителиальных клетках стенки кишечника. Риккетсии Провачека неподвижны: они хорошо окрашиваются по Романовскому — Гимзе; культивируются в альвеолярном эпителии белых мышей. В высохших фекалиях вшей,зараженных сыпным тифом, риккетсии Провачека могут сохранять жизнеспособность до 3—4 недель.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной сыпным тифом, начиная от последнего дня инкубации, в течение всего лихорадочного периода и вплоть до 6—8—10 дней с момента понижения температуры. Переносчик инфекции—платяная вошь. В прошлом были единые (спорадические) заболевания, массовые вспышки и эпидемии. В настоящее время сыпной тиф во многих странах не наблюдается.

Зараженная риккетсиями Провачека вошь способна передать сыпной тиф здоровому человеку лишь через 5—7 дней после того, как она сама инфицируется кровью сыпнотифозного больного. За этот срок риккетсии размножаются в эпителиальных клетках стенки кишечника вши и, попадая в просвет ее кишки, выводятся наружу с испражнениями. Зараженная вошь способна передавать инфекцию в течение всей своей жизни, которая максимально продолжается до 40 дней. Механизм заражения заключается в том, что испражнения инфицированной вши, содержащие риккетсии, при почесывании места укуса втираются в кожу. Возбудитель сыпного тифа, попадая в организм человека, за-носится током крови во внутренние органы, где начинает быстро размножаться в клетках эндотелия кровеносных капилляров головного и продолговатого мозга, надпочечников, кожи, сердечной мышцы с развитием универсального тромбо-, эндопериваскулита.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 6 до 23 дней, в среднем составляя 10—14 дней; иногда может наблюдаться продромальный период, характеризующийся плохим аппетитом, быстрой утомляемостью, тупыми болями в мышцах, небольшой головной болью, иногда субфебрильной температурой Начало болезни сопровождается довольно сильным ознобом с последующим повышением температуры за 1.5— 2 дня до 39—40°, с каждым часом усиливающейся мучительной пульсирующей головной болью, слабостью, разбитостью, мышечными болями.

Лихорадочный период продолжается в среднем 10 -11 дней, иногда менее, изредка же превышает указанную величину. Температурная кривая носит характер постоянной, реже ремиттирующей, а иногда бывает неправильного типа; понижение температуры в конце лихорадочного периода происходит ускоренным лизисом (за 1.5 —2 дня), и лишь изредка температура снижается критически. Как правило, понижение температуры сопровождается потливостью. В числе клинических признаков особо следует отметить наличие в начале болезни типичного вида больного. Кожные покровы, особенно лица, гиперемированы, лицо одутловато, глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер сильно инъецированы кровью.

Предвестником появления сыпи, возникающей на коже с 4, 5 или 6-го дня болезни, часто служат образования багрово-синеватых продольных пятнышек на переходной складке — конъюнктивальная экзантема (симптом Киари — Авцына); этот признак нередко сохраняется до снижения температуры, а иногда и после нормализации ее в течение З—4 дней. Данный симптом чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.

Зев в начале болезни гиперемирован. Со 2—3-го дня болезни у основания язычка нередко наблюдается шэнантема — несколько вишнево-красных точечных гегморрагий. Губы, язык и слизистые оболочки рта у больных сухие (в связи с пониженной саливацией). Кожа на.ощупь сухая и горячая. На 4—5-й или 6-й день болезни появляется неравномерно распределяющаяся на кожных покровах розеолезная или розеолезно-петехиальная полиморфная сыпь, локализованная на боковых поверхностях грудной клетки, на локтевых сгибах, сгибательных поверхностях предплечий, спине, частично на животе, верхних и реже нижних конечностях. Величина элементов сыпи — от 2—3 до 5—6 мм в диаметре. Появление сыпи отмечается с 4—6-го дня болезни. Сыпь начинает бледнеть еще до снижения температуры, оставляя после себя незначительную пигментацию и легкое поверхностное шелушение. Симптомы жгута и щипка становятся положительными с 3—4-го дня болезни. Сыпной тиф без сыпи встречается крайне редко,В тяжелых случаях сыпного тифа могут появиться трофические язвы на коже, гангренозные очаги, расположенные на ушных раковинах, затылке, туловище, пятках, свидетельствующие о плохом прогнозе болезни. На протяжении всей болезни наблюдаются симптомы со стороны нервной системы в виде пульсирующей головной боли, бессонницы, состояния психической активности, возбужденности.
В тяжело протекающих случаях больные впадают в состояние угнетения, оглушенности. У ряда больных даже при средне тяжелом течении болезни выявляется болевая точка на уровне II—III шейных позвонков, в связи с поражением шейных симпатических узлов (симптом Адесмана). В очень редких случаях тяжелого течения отмечаются резчайшая головная боль, потеря сознания, бред, возбужденность, ригидность затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, повышенные рефлексы, расстройства глотания, речи. Возможны фибриллярные подергивания мимических мышц, тремор конечностей, клонус стоп, одышка, расстройство мочеиспускания и т. д. Все это может быть охарактеризовано как сыпнотифозный менинго-энцефалит. У большинства больных даже при формах средней тяжести характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде снижения артериального давления, глухости тонов сердца, учащения пульса, нередко — экстрасистолия. Иногда определяются расширение границ сердца, мышечные шумы на всех аускультативных точках.

У больных сыпным тифом аппетит снижен, язык сух и обложен серо-грязным налетом, часто с трещинами, при высовывании дрожит, иногда «спотыкается» о зубы, горбится (симптом языка — симптом Говорова— Годелье). Нередко наблюдаются запоры, а к концу заболевания довольно часто отмечается жидкий стул без патологических примесей. Селезенка и печень, как правило, увеличены с 3—4-го дня болезни; они имеют мягкую консистенцию, сначала увеличение их определяется перкуссией, затем с 5—6-го дня болезни печень и селезенка начинают выступать из подреберья. Довольно часто на протяжении всего заболевания у больных наблюдается сухой кашель (диффузный бронхит).

В тяжело протекающих случаях наблюдается задержка мочи с растяжением мочевого пузыря (ishuira  paradoxa).

Картина крови при сыпном тифе отличается умеренным лейкоцитозом (10 000—12 000 лейкоцитоз в 1 мм3 крови), нейтрофилезом, ядерным сдвигом влево (что очень характерно ), анэозинофилией, нередко появлением клеток раздражения Тюрка, а в период реконвалесценции — моноцитозом; возможен нормоцитоз и даже лейкопения.

Легким формам болезни свойственно благоприятное течение: признаки интоксикации не резко выражены, тифозный вид больного часто отсутствует, симптомы со стороны центральной и периферической нервной системы весьма смягчены, сыпь на коже довольно скудная, необильная и часто ограничивается только розеолезными элементами.

Лихорадочный период при легких формах укорачивается до 6—8—10 дней, количество лейкоцитов в крови часто нормально, иногда же отмечается лейкопения, но во всех случаях характерен нейтрофилез со сдвигом влево. Сыпной тиф может быть повторным и в этих случаях развивается только вследствие реинфекции;
течение болезни весьма напоминает первичный сыпной тиф, а в большинстве случаев является ему тождественным.

Летальность при сыпном тифе, благодаря эффективной комплексной терапии, может быть снижена почти до нуля, особенно при использовании антибиотиков тетрациклинового ряда.

Осложнения. Наиболее грозным и частым осложнением сыпного тифа являются пневмонии. Есть предположение о специфической риккетсиозной природе их. Не менее частым осложнением тяжелых форм являются тромбофлебиты, флебиты, некрозы кожи, абсцессы, флегмоны, иногда пиелоциститы, геморрагические циститы. При тяжелом течении болезни могут быть также осложнения со стороны нервной системы: менинго-энцефалиты, психозы, невриты, парезы, парапарезы. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла, а у беременных возможны аборты. Период выздоровления у большинства больных протекает благоприятно.

Диагноз. Для распознавания сыпного тифа используется совокупность эпидемиологических данных и клинических симптомов болезни в виде довольно острого начала, жалоб больного на резкую пульсирующую головную боль, гиперемии и одутловатости лица, инъекции сосудов склер и конъюнктив, наличия конъюнктивальной экзантемы и энантемы зева, общей возбужденности и обложенности языка, «спотыкания» и дрожания его при высовывании (у тяжелобольных), увеличения селезенки и печени, наконец, появления розеолезной или розеолезно-петехиальной сыпи с 4—6-го дня болезни. При скудной сыпи, для отчетливого вы-явления ее, используется симптом жгута и щипка. В более раннем периоде болезни (3—4-й день от начала ее), когда сыпь еще не успела появиться, следует учитывать, помимо перечисленных симптомов, наличие точечных кровоизлияний у основания язычка, шафрановую окраску ладоней, болезненность при надавливании на корешки шейных нервов.

Сыпной тиф необходимо дифференцировать с гриппом, корью, лептоспирозом, тифопаратифозными заболеваниями, сепсисом, эпидемическим цереброспинальным менингококковым менингитом, геморрагической лихорадкой, эндемическим крысиным сыпным тифом, пароксизмальным риккетсиозом, везикулезным риккетсиозом.
Грипп начинается более остро, головная боль локализована преимущественно во лбу и надбровных дугах, отмечается резкая болезненность при надавливании на глазные яблоки и движении глаз; лихорадочный период при неосложненном гриппе длится только 2—4 дня; наблюдаются познабливание, потливость, брадикардия, нередко катар верхних дыхательных путей- В отличие от сыпного тифа при гриппе резко выражена лейкопения с анэозинофилией и относительным лимфоцитозом. Отсутствует увеличение селезенки и печени.

Брюшной тиф и паратиф А и В в отличие от сыпного тифа характеризуются более постепенным развитием симптомов, длительностью лихорадочного периода до 3—4 недель (нередко возможны рецидивы), адинамией, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, появлением розеолезной мономорфной сыпи в виде диничных элементов, возникающих в начале второй недели, и характерными ее подсыпаниями на протяжении всего лихорадочного периода с локализацией сыпи главным образом на животе, частично на груди и спине, отставанием частоты пульса от температуры (относительная брадикардия), центрально густо обложенным, утолщенным языком, края и кончик которого остаются чистыми, розового цвета, наличием урчания и чувствительности при пальпации в илеоцекальной области.

Со стороны периферической крови при брюшном тифе и паратифах отмечаются лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия, умеренно ускоренная РОЭ; наконец, вопрос часто решает положительная гемокультура, получаемая уже в ранний период болезни, а в дальнейшем (с 8—10-го дня болезни) — реакция Видаля в нарастающих титрах, копро- и уринокультура возбудителя.

Дифференцируя сыпной тиф с корью, следует иметь виду, что при кори наблюдается катар слизистых оболочек и дыхательных путей, отечность век, конъюнктив, светобоязнь; со 2—3-го дня продромального периода на слизистых оболочках щек обнаруживаются пятна Вельского — Филатова — Коплика, и на 4-й день определенной последовательности — начиная с лица шеи, а затем распространяясь на туловище и конечности, появляется розеолезно-папулезная, местами сливающаяся сыпь, состоящая из элементов, которые достигают 6—8 мм в диаметре.

Картина крови при кори характеризуется лейкопенией, относительной лимфопенией.
При дифференциальном диагнозе с водной лихорадкой (безжелтушным лептоспирозом) необходимо учитывать прежде всего сезонность эпидемических вспышек последнего (летне-осенний период). У больных Водной лихорадкой повышение температуры длится до 7 дней, характер температуры ремиттирующий, могут быть кратковременные рецидивы; на 5—6-й день появляется скоро проходящая полиморфная сыпь. Особенно характерны сильные боли в икроножных мышцах, мышцах спины и плечевого пояса. Все это является отличным от сыпного тифа.
Стафилококковый сепсис дифференцируется от сыпного тифа чередованием приступов, которым предшествуют ознобы, потами, гектической температурой. Наличие входных ворот, значительного лейкоцитоза, высокой РОЭ, наконец, положительные результаты посева крови на сахарный бульон с выделением стафилококка подтверждают диагноз сепсиса.

Сыпной тиф следует дифференцировать от геморрагических лихорадок, особенно в очагах, эндемичных для этих последних. В проведении дифференциального диагноза помогает сопоставление имеющихся у больного симптомов и клиники геморрагического нефрозо-нефрита (геморрагической лихорадки с почечным синдромом).

Эндемичный (крысиный) сыпной тиф, возбудителем которого являются риккетсии Музера, напоминает эпидемический сыпной тиф, но обычно это заболевание в нашей стране встречается крайне редко и преимущественно — в портовых городах теплых поясов (по Кавказскому побережью Каспийского моря), что связано с эпизоотией болезни среди крыс и мышей; люди заражаются от укуса блох или клещей. Болезнь нередко принимает довольно легкое течение; сыпь носит розеолезно-папулезный характер и располагается больше на лице, ладонях, подошвах. В крови отмечается лейкопения и лимфоцитоз.

Пароксизмальный риккетсиоз, спорадически встречающийся в некоторых районах Украины, может напоминать сыпной тиф, но протекает легче, без гепатолиенального синдрома, без сыпи, и лихорадочный период длится 5—6 дней, иногда с возможным рецидивом через 5—7 дней.

Сыпной тиф также дифференцируется и от пятидневной (волынской) лихорадки, сопровождающейся резкими мышечными болями. Необходимо сыпной тиф дифференцировать с лихорадкой Ку, вызываемой риккетсиями Бернета, которая сопровождается острым началом болезни, ознобом, повышением температуры до 39-40°, головной и мышечными болями, нередко поражением легких и отличается эпидемиологическим анамнезом.

Везикулезный гамазо-риккетсиоз, как и многие другие риккетсиозы, в отличие от сыпного тифа, сопровождается первичным аффектом на месте укуса клеща в виде некроза кожи и регионарным лимфаденитом. Лихорадка при данной болезни длится 4—7 дней, везикулезная сыпь появляется на 2—3-й день болезни.

Для лабораторной диагностики за последние годы для подтверждения клинического диагноза заболевания, как и для ретроспективного распознавания сыпного тифа, широко используются: а) реакция связывания омплемента риккетсии Провачека, б) реакция агглютинации риккетсии Провачека в различных модификациях (пробирочным методом, в темном поле зрения, раздавленной капле). Пользуясь специальным антигеном, можно ставить одновременно реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию агглютинации. Эти реакции ставятся начиная с 6—7-го дня болезни. Реакция имеет диагностическое значение в разведении от 1 : 200 и выше; повышение титра реакции при повторяй постановке ее через 2—3 дня в значительной степени увеличивает диагностическое значение полученных результатов. В последнее время изучается диагностическое значение реакции О-гемагглютинации сывороткой крови больных, специально сенсибилизированных антигеном риккетсии Провачека эритроцитов 1(0) группы крови человека. Эта реакция отличается специфичностью и чувствительностью, она заслуживает широкого внедрения в практику.

Лечение. При лечении больных сыпным тифом наиболее эффективными антибиотиками являются препараты тетрациклинового ряда. Биомицин назначают по 300 000 ЕД (0,3 г) 4 раза в сутки до снижения температуры и еще в течение 2 дней после снижения температуры до нормы. Террамицин и тетрациклин назначают по 0,3 г 5 раз в сутки до падения температуры и еще 2 дня после нормализации температуры. Левомицетин назначается по 0,5 г 6 раз в сутки до снижения температуры и еще в течение 2 дней при нормальной температуре. Вышеуказанные антибиотики снижают интоксикацию, укорачивают лихорадочный период, уменьшают число осложнений и предотвращают плохой исход болезни.

Несмотря на высокое лечебное действие указанных антибиотиков, лечение больных сыпным тифом должно быть комплексным и сочетаться с применением сердечно-сосудистых, седативных и дезинтоксикационных средств. Из сердечно-сосудистых препаратов по показаниям применяются камфара, кордиамин, эфедрин, адреналин, мезатон. При показаниях (в случаях выраженной интоксикации) больному вводят физиологический раствор и растворы глюкозы. Из седативных препаратов назначают бромиды, микстуру Бехтерева, люминал. Важнейшим мероприятием является тщательный уход за больными и их рациональное питание.
Реконвалесцент может быть выписан на 12-й день нормальной температуры, после исчезновения всех клинических симптомов болезни.

Профилактика. Все больные подлежат немедленной госпитализации, по возможности, в первые 3—4 дня болезни, т. е. до появления сыпи. Необходимо длительное наблюдение за очагами инфекции, с термометрией всех проживающих в очаге (на протяжении 25 дней с момента госпитализации больного). Лихорадящих больных при малейшем подозрении на сыпной тиф также следует обязательно госпитализировать.
Борьба с передачей инфекции должна начинаться с очага инфекции. В очаге проводят одномоментную, полную, кольцевую санитарную обработку, дезинсекцию и дезинфекцию. При условии ранней госпитализации заболевшего (в сроки до 4—5-го дня болезни) новых случаев заболеваний в том же очаге при соблюдении указанных условий не бывает. Дезинсекцию верхней одежды проводят в дезинфекционных камерах; белье кипятят и стирают при помощи 5% мыла ДДТ.
Прививки против сыпного тифа производятся только по эпидемическим показаниям и тем лицам, которые подвергаются реальной опасности заражения. В качестве прививочного материала применяется депонированная сыпнотифозная вакцина или концентрированная эфирная сыпнотифозная вакцина. Вакцину вводят подкожно, троекратно, с интервалами в 5 дней, вводя по 0,5, 0,5 и 1 мл вакцины.

Противопоказания для прививок обычные. Прививочный иммунитет сохраняется в пределах до 6—8 месяцев. В настоящее время разрабатываются новые методы вакцинации.

www.fitoterapia.ucoz.ua - Лечение проблем кожи