Заболевания Кишечника

Рост заболеваемости НЯК и БК среди лиц трудоспособного возраста делает ВЗК социально значимой проблемой. Несмотря на большой скачок в диагностике и лечении ВЗК, который произошел за последние 35 лет, что связано с лучшим пониманием патогенеза данной группы заболеваний, а также созданием новых классов лекарственных средств, полного решения этой проблемы до сих пор нет.

ВЗК – патология индустриально развитых стран и, главным образом, городского населения. Соотношение заболеваемости «город:село» равно 5:1. Заболевания поражают преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших 20-40 лет). Распространенность ВЗК в разных регионах мира имеет широкие колебания, а по России в целом неизвестна. Одни из первых эпидемиологических исследований были проведены в Московкой и Ростовской областях, из которых следует, что распространенность ВЗК в европейской части России соответствует 22,3 для НЯК и 3,5 для БК.

Особенностью заболеваемости в нашей страны является троекратное преобладание тяжелых осложненных форм ВЗК с высокой летальностью, что связано с поздней диагностикой, так например диагноз НЯК в течении первого года болезни устанавливают только в 25 % случаев.

Клиника ВЗК включает несколько групп симптомов: кишечные симптомы, системные внекишечные проявления, симптомы эндотоксемии и метаболические расстройства. У лиц с БК и НЯК отмечаются многочисленные симптомы, указывающие на поражение различных органов и систем, которые могут быть отражением внекишечных проявлений, осложнений и последствий основного заболевания, результатом побочных действий лекарственных средств или манифестацией случайно сочетающихся заболеваний. Этиология и патогенез данных симптомов и их взаимосвязь с ВЗК часто остаются недостаточно ясными.

Знание внекишечных проявлений имеет огромное практическое значение для ранней диагностики ВЗК, когда остальные симптомы, в том числе и кишечные могут либо отсутствовать, либо протекать субклинически, внекишечные проявления и осложнения, выходят на первый план в клинической картине, что приводит к неадекватному лечению, а значит и определяет неблагоприятный прогноз.

Анализ данных литературы показывает, что внекишечные проявления ВЗК встречаются в 5-20 % случаев и распределяются на три группы:

1.     Зависящие от активности воспалительного процесса в кишечнике, (поражения суставов (периферические артриты), поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражения глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит) и поражение сосудов (тромбозы, тромбоэмболии).

2.     Не зависящие от активности воспаления в кишечнике (поражения суставов (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, сакроилеит), поражения панкреатогепатобилиарной системы (первичный склерозирующий холангит (ПСХ), холангиогенная карцинома, аутоиммунный гепатит (АИГ), аутоиммунный панкреатит (АИП) и поражение кожи (псориаз).

3.     Последствия мальабсорбции и воспаления (стеатогепатит, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит, хронический холецистит, остеопороз, анемия, амилоидоз).

Гепатобилиарная система и ВЗК.

Поражение печени и желчевыводящих путей часто встречается при НЯК и БК. Данные о частоте поражений печени при ВЗК в значительной мере зависят от полноты обследования.

У 17-27 % больных НЯК и 38 % БК было отмечено повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, а также увеличение уровня билирубина. Гистологическое исследование биоптатов печени, полученных у больных ВЗК, показало, что у 50-60 % из них отмечаются умеренные изменения (жировая инфильтрация). Тяжелые поражения печени встречались менее чем у 3 % больных.

Первичный склерозирующий холангит.

При ПСХ возникают участки сужения внутри- и внепеченочных желчных протоков с их престенотическим расширением.

Установлено, что пациенты, страдающие ПСХ, в 70-80 % случаев имеют также ВЗК, а у 12-15 % больных ВЗК обнаруживается ПСХ.

Распространенность ПСХ составляет 2-7 случаев на 100 тыс. населения, причем мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. Предполагается, что повышенная проницаемость кишечного эпителия при НЯК облегчает проникновение эндотоксина и токсических бактериальных продуктов в воротную вену и далее в печень. Токсины могут вызывать перихолангит, нарушение экскреции желчи и повреждение желчных протоков. Не исключается их энтерогепатическая циркуляция.

У 80-85 % больных ПСХ и в 30-80 % случаях у пациентов с ВЗК обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела, что возможно является отражением общих иммунных механизмов.

Данные полученные при долгосрочном исследовании позволили сделать следующие выводы:

-   ПСХ может развиваться на любом этапе течения ВЗК, но у большинства больных он появляется в течение 5 лет от начала заболевания (80,6 % при НЯК, 76,5 % при БК)

-   Поражения печени в течение первого года от начала заболевания чаще наблюдается при БК, чем при НЯК (29,4 % при БК, 19,4 % при НЯК)

-   Тотальное поражение толстой кишки у больных ПСХ отмечается при НЯК в 86 % случаев, при БК в 100 % случаев

- Течение ПСХ не зависит от активности воспаления в кишечнике.
В  10-25  %  случаев  заболевание  протекает  бессимптомно.  Несмотря  на

удовлетворительное состояние больных в течение многих лет, заболевание может прогрессировать с развитием цирроза печени, при этом поводом для обследования выступает портальная гипертензия.

Высокая вероятность развития ПСХ при ВЗК обусловливает необходимость обязательного биохимического исследования крови с определением показателей холестаза у всех больных НЯК и БК, а при его выявлении - использование комплекса диагностических методов для исключения ПСХ.

Холангиоцеллюлярная карцинома.

Аденокарцинома желчных протоков имеет место у 1,5 % больных НЯК и 10 % больных ПСХ. У пациентов с НЯК риск развития холангиоцеллюлярной карциномы оказывается в 20 раз выше и проявляется на 10 лет раньше, чем у лиц без ВЗК. Диагностика часто бывает затруднительной, поскольку данные ЭРХПГ не всегда отличаются от таковых при ПСХ.

Жировая инфильтрация печени.

Частота стеатоза печени у лиц с БК и НЯК может достигать 50 %. Клинически заболевание протекает бессимптомно. Есть мнение, что его следует рассматривать не как внекишечное проявление ВЗК, а как осложнение терапии кортикостероидами, результат парентерального питания, синдрома мальабсорбции, сепсиса.

Аутоиммунный гепатит.

Аутоиммунный гепатит обнаруживается у 1-5 % больных ВЗК. При НЯК он встречается чаще, чем при БК. У больных с сочетанием аутоиммунного заболевания и ВЗК аутоиммунная природа заболевания подтверждается обнаружением антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре, а также выявлением других аутоиммунных заболеваний.

Гранулемы печени и гранулематозный гепатит.

Неказеозные гранулемы встречаются у 8 % лиц с БК. Описаны отдельные случаи обнаружения гранулем и у больных НЯК. Гранулемы печени могут быть проявлением другого гранулематозного заболевания (саркоидоз, туберкулез) или результатом применения сульфаниламидов.

Гранулематозный гепатит наблюдается у 1 % больных ВЗК. Описаны случаи гранулематозного гепатита как проявление побочного действия салазосульфапиридина.

Желчнокаменная болезнь.

При воспалении терминального отдела подвздошной кишки уменьшается абсорбция желчных кислот, вследствие чего возникает их потеря, нарушается энтерогепатическая циркуляция, что способствует перенасыщению желчи холестерином и ведет в дальнейшем к образованию камней. Примерно у 34 % лиц с БК с локализацией воспалительного процесса в тонкой кишке, обнаруживаются холестериновые камни. Частота возникновения конкрементов зависит от длительности заболевания. У больных НЯК также отмечается повышенная частота желчнокаменной болезни, хотя точная причинно-следственная связь остается невыясненной.

Поджелудочная железа и ВЗК.

У части пациентов с ВЗК патология поджелудочной железы (ПЖ) оказывается внекишечным проявлением, в других случаях оно может быть результатом побочного действия лекарственных средств или следствием поражения двенадцатиперстной кишки (ДПК) при БК, хотя не исключен и билиарный генез поражения.

По данным некоторых зарубежных исследований, почти у 30 % больных ВЗК выявляется снижение внешнесекреторной функции ПЖ.

Повышение уровня амилазы и липазы сыворотки крови при отсутствии клинических признаков острого панкреатита наблюдается у 15-20 % больных БК и НЯК. Причина этого явления недостаточно ясна. Это может быть как следствием лекарственной терапии, так и отражением общей воспалительной реакции.

При БК с поражением ДПК описаны случаи острого, рецидивирующего и хронического панкреатита, что предположительно является результатом заброса в ПЖ дуоденального содержимого при воспалении в области фатерова соска. Более редкой причиной могут быть свищи между ДПК и ПЖ.

АИП – редкая и своеобразная форма хронического панкреатита, характеризующаяся определенными морфологическими изменениями, повышением иммуноглобулинов плазмы, частым сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями и возможностью эффективного нехирургического лечения. Принципиальным отличием является наличие сопутствующей патологии -ревматоидного артрита, первичного биллиарного цирроза, ПСХ, синдрома Шегрена, БК, НЯК, системной красной волчанки и ряда других аутоиммунных заболеваний, которые могут возникать как до, так и после АИП.

Следует отметить, что у 17 % больных с АИП Zamboni и соавторы выявили НЯК или БК. У больных с ВЗК в 20–30% случаев отмечается снижение экзокринной функции ПЖ.

Взаимосвязь между АИП и ВЗК весьма широко представлена в зарубежной литературе.

При БК в дуоденальных аспиратах наблюдается уменьшение активности липазы и амилазы. Наиболее низкие показатели ферментов выявляются у пациентов с субтотальным поражением кишечника. Патологические механизмы при ВЗК помимо воздействия аутоантител на экзокринную ткань ПЖ включают недостаточную стимуляцию ПЖ из-за сниженного выделения секретина и холецистокинина воспаленной слизистой оболочкой кишечника, воздействия аутоантител на экзокринную ткань железы, нарушения питания.

Сведений о функции и поражении ПЖ при НЯК очень мало. В одном из давних исследований гистологические доказательства поражения железы выявлены приблизительно у 50% больных НЯК при аутопсии.

Диагноз АИП в абсолютном большинстве случаев ставится после операции, которая технически сложно выполнимая, продолжительная по времени, сопровождается большой кровопотерей и большим числом осложнений. Возможность своевременной диагностики позволяет избежать оперативного вмешательства, чреватого осложнениями.

Учитывая высокую летальность в панкреатобилиарной хирургии, известный риск ранних и поздних осложнений, последующую инвалидизацию больных своевременно установленный диагноз несет за собой существенный фармакоэкономический эффект.

Частота внекишечных проявлений ВЗК и ассоциации ВЗК с патологией печени и ПЖ предполагает необходимость тщательного обследования больных с ВЗК на предмет исследования данных органов с целью исключения их поражения, склонного к длительному латентному течению и ряду тяжелых осложнений.