Дисбактериоз Кишечника И Роль Пробиотиков В Его Коррекции

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Известно, что в кишечнике здорового человека обитает более 300 видов различных микроорганизмов: бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и многие другие. Численность этой популяции различается в различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и достигает максимальных значений в толстой кишке (примерно 1012 микробов в 1 г содержимого) [9]. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором ее формирования является естественное вскармливание, так как женское молоко содержит ряд веществ (так казываемые «бифидус-факторы»), которые способствуют заселению кишечника отдельными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительные неблагоприятные изменения в организме ребенка в первые дни жизни, особенно патологические состояния ЖКТ, способны вызвать тяжелые, трудно корригируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника [6, 8]. В частности, особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период могут нанести неправильно выбранное питание и нерациональная антибиотикотерапия [1, 7, 11].

Нарушение микробного равновесия в кишечнике называется дисбактериозом, или дисбиозом, кишечника. Основными причинами дисбактериоза кишечника являются различные заболевания ЖКТ, особенно связанные с нарушением кишечного всасывания, нерациональное питание, антибиотикотерапия (в наибольшей степени — в первые дни жизни) [5, 10].

Дисбактериоз — это не только количественное и качественное изменение кишечной микрофлоры. Согласно отраслевому стандарту, под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся:

• симптомами поражения кишечника;
• изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры;
• транслокацией различных микроорганизмов в несвойственные биотопы;
• избыточным ростом микрофлоры.

В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке препятствуют:

• нормальная секреция соляной кислоты (предотвращает размножение бактерий в верхних отделах ЖКТ);
• илеоцекальный клапан (предупреждает поступление бактерий из толстой кишки в тонкую);
• нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки (препятствует застою кишечного содержимого) [4].

Ведущая роль в формировании дисбактериоза принадлежит нарушению популяционного уровня бифидо- и лактобактерий. Условно-патогенные бактерии, колонизирующие слизистую оболочку кишечника, вызывают нарушение всасывания углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов, конкурируют с микроорганизмами полезной флоры за участие в ферментации и усвоении питательных веществ, поступающих с пищей. Продукты метаболизма (индол, скатол, сероводород и др.) и токсины, продуцируемые условно-патогенными бактериями, снижают детоксикационную способность печени, усугубляют симптомы интоксикации, подавляют регенерацию слизистой оболочки, способствуют образованию опухолей, угнетают перистальтику и обусловливают развитие диспепсического синдрома [4, 8, 9].

Микрофлора при дисбиозе не способна выполнять в полном объеме физиологические функции, присущие нормальной микрофлоре, и прежде всего противостоять колонизации кишечника экзогенными патогенными микроорганизмами.

Факторы, ведущие к нарушению нормальной флоры кишечника, многочисленны. Дисбактериоз формируется у большинства больных с острыми кишечными инфекциями, вследствие влияния патогенных микроорганизмов на нормальную флору и экологию кишечника, применения антибактериальных препаратов (антибиотиков и сульфаниламидов), подавляющих не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника [1, 11]. Развитию дисбактериоза способствуют аллергия, воспалительные заболевания пищеварительного тракта (заболевания желудка, протекающие с ахлоргидрией, кишечника, поджелудочной железы, печени, резекция желудка и тонкой кишки, нарушение перистальтики, в частности стаз в толстом кишечнике), стрессы, нерациональное питание и терапия, эндокринные нарушения, ионизирующая радиация. Причинами дисбактериоза могут быть также болезни почек, В12- и фолиеводефицитная анемия, злокачественные новообразования. Дисбактериозы и вторичные иммунодефицитные состояния формируются в условиях возрастающего вредного воздействия окружающей среды на организм человека.

Важно, что дисбактериоз кишечника всегда является вторичным состоянием и, следовательно, требуется поиск первопричины. В свою очередь, дисбактериоз кишечника существенно меняет состав внутренней среды кишки, нарушая пищеварительные процессы, что оказывает повреждающее действие на кишечную стенку. Таким образом, дисбактериоз кишечника нельзя считать безобидным состоянием: он требует к себе пристального внимания [4].

Дисбактериоз кишечника может быть явным (декомпенсированным) и скрытым (компенсированным). Явный дисбактериоз кишечника, как правило, сопровождается нарушениями стула — диареей или запорами. Заподозрить скрытый дисбактериоз кишечника можно у пациента с каким-либо заболеванием ЖКТ, угнетенным состоянием иммунной системы (например, с частыми простудными, инфекционными заболеваниями), а также у больных, получающих массивные курсы антибактериальной терапии.

Устранение дисбактериоза кишечника должно начинаться с лечения первопричины, т. е. того заболевания или состояния, которое вызвало нарушение микробного состава в кишечнике, а также с коррекции питания: в рацион, если позволяет состояние пациента, следует включать достаточное количество пищевых волокон и кисломолочных продуктов. Диета должна быть полноценной по калорийности и содержанию основных ингредиентов. Желательно составить рацион так, чтобы в него входили (конечно, с учетом возраста и состояния больного) изделия из ржи, кукурузы, гречихи, проса, капуста, морковь, кабачки, томаты, огурцы, свежие фрукты, соки без консервантов, орехи, кисломолочные продукты, содержащие живые бифидобактерии и лактобактерии и бифидогенные факторы. В этих продуктах содержатся компоненты питания, обеспечивающие нормальный рост и жизнедеятельность микроорганизмов кишечника, которые называются пребиотиками. Что касается детей первого полугодия жизни, для них крайне важно полноценное грудное вскармливание. При невозможности его обеспечения следует применять адаптированные молочные смеси, содержащие пребиотики [3, 6]. Необходимо также своевременное введение в питание продуктов растительного происхождения.

Этих мер может оказаться достаточно для ликвидации кишечного дисбактериоза, но в ряде случаев приходится назначать специфическую медикаментозную терапию.

В настоящее время для коррекции дисбактериоза наиболее широко применяются препараты, содержащие живые микроорганизмы, положительно влияющие на состав кишечного микробиоценоза, так называемые пробиотики. Собственно probiosis означает сообщество двух организмов, способствующее жизнедеятельности обоих партнеров, probiotic — организм, участвующий в симбиозе. Согласно классическому определению, пробиотики — это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору. Пробиотики широко используются в качестве пищевых добавок, в йогуртах и других молочных продуктах, а также в составе лекарственных препаратов. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, должны быть непатогенными, нетоксигенными и сохранять жизнеспособность при длительном хранении [9]. Различают следующие основные группы пробиотиков [4]:

• препараты, содержащие живые микроорганизмы и структурные компоненты;
• препараты, содержащие комплекс живых микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов в различных сочетаниях;
• препараты на основе живых генноинженерных штаммов микроорганизмов;
• продукты функционального питания, способные восстанавливать микробную экологию организма хозяина.

С этой целью могут применяться препараты, содержащие микроорганизмы — обычные обитатели кишечника, в том числе бифидо- и лактобактерии, а также микроорганизмы, которые в норме в кишечнике человека не обитают (например, Bacillus cereus IP 5832 или Saccharomyces boulardii). Эти препараты могут быть монокомпонентными, т. е. включать только один вид микроорганизмов, или многокомпонентными. Доказано, что положительный эффект на кишечную микрофлору оказывают следующие микроорганизмы: Lactobacillus (L.) acidophilus, L. GG, L. fermentum, Strepto- (Entero-)coccus faecium SF68, Streptococcus (S.) termophilus, Bifidobacterium (B.) bifidum. В связи с этим для коррекции дисбактериоза кишечника наиболее целесообразно использовать многокомпонентные лекарственные средства, содержащие вышеперечисленные микроорганизмы. Эти препараты обычно назначаются курсами, длительностью не менее 1 мес.

В последние годы все больше используется термин «биотерапевтические агенты» (БТА). БТА представляют собой фармацевтические продукты, состоящие из живых микроорганизмов, обладающих терапевтическими свойствами и использующихся в качестве лекарственных препаратов для профилактики и лечения специфических заболеваний, обусловленных патогенными микробами. Основой для БТА, как правило, являются бактерии — представители нормальной микрофлоры кишечника:B. longum, B. bifidum, B. breve, B. infantis, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, Enterococcus faecium. Использование представителей сапрофитной флоры кишечника в составе БТА обеспечивает положительный и быстрый эффект при приеме препарата, а также гарантирует безопасность для организма ребенка.

Современные бактерийные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.) относятся к категории биотерапевтических, т. е. лечебных препаратов. Механизм действия биотерапевтических препаратов обусловлен наличием у микроорганизмов, входящих в их состав, ряда функциональных свойств: способности выживать в кислой среде, эффективно прикрепляться к эпителиоцитам слизистой стенки кишки и колонизировать ее, продуцировать антимикробные вещества, вызывать стимуляцию иммунной системы, предупреждать избыточный рост и размножение патогенных микробов и восстанавливать нормальную микрофлору кишечника [4].

Продвигаясь по пищеварительному тракту, микроорганизмы сохраняют свою жизнеспособность и обеспечивают временное полезное воздействие на микрофлору кишечника, модифицируя ее состав и метаболическую активность. Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофилизированных порошков, содержащих бифидобактерии, лактобактерии и их комбинации [3].

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микрофлоры организма человека, образа жизни и др. Наиболее часто назначаются и наиболее хорошо изучены пробиотики, изготовленные на основе бифидобактерий и лактобактерий.

Пробиотики должны соответствовать следующим требованиям:

• оказывать положительное действие на организм хозяина;
• не вызывать побочных эффектов при длительном применении;
• обладать колонизационным потенциалом, т. е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к низкой кислотности, желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой);
• обладать стабильной клинической эффективностью, простотой технологии получения [4].

Известно, что соляная кислота и пепсин желудка являются довольно серьезным препятствием для продвижения микроорганизмов. Однако значительная часть бифидо- и лактобактерий, принимаемых перорально, успешно преодолевают этот барьер и в конечном итоге оказываются в толстой кишке. Всего при пероральном приеме сквозь весь пищеварительный тракт проходит от 20 до 40% бифидо- и лактобактерий. Выживаемость бактерий в ЖКТ повышается при одновременном приеме пищи, которая не только снижает кислотность желудочного содержимого и играет роль своеобразного буфера, но и создает благоприятные условия для питания микроорганизмов, выполняя пребиотическую функцию. Несмотря на то, что после приема бактерии обнаруживаются в стуле от 1 до 3 нед, колонизирующая способность бифидо- и лактобактерий в кишечнике невысока. Поэтому для обеспечения постоянного присутствия микроорганизмов в микрофлоре кишечника и достижения стойкого положительного эффекта от применения бифидо- и лактобактерий, содержащие их препараты должны приниматься непрерывно в течение длительного времени и в значительном количестве [3, 9].

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что инфекции пищеварительного тракта могут быть предотвращены или излечены при применении бифидо- и лактобактерий. Наибольшие данные накоплены по терапии молочнокислыми бактериями ротавирусных гастроэнтеритов. L. acidophilus быстро устраняет диарею. Этот же штамм показывает высокую эффективность против грибка Candida albicans. Продолжительность диареи, обусловленной вирусной инфекцией, у детей достоверно сокращается после приема L. GG. Также показано угнетающее действие L. acidophilus на сальмонеллы. Подтверждено действие бифидо- и лактобактерий при диарее путешественников [2].

Бифидо- и лактобактерии, применяемые в составе пробиотиков, обеспечивают стабилизацию микрофлоры организма человека, восстанавливают ее нарушенный баланс, а также целостность эпителиальных клеточных образований и стимулируют иммунологические функции слизистой оболочки пищеварительного тракта. Энтерококки и коли-бактерии в большей степени обладают иммуномодулирующим воздействием.

Под синбиотиками понимают комбинацию пробиотиков и пребиотиков, которая оказывает положительный эффект на здоровье организма-хозяина, способствуя выживаемости и колонизирующей способности в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий.

«Классические» пребиотические препараты содержат живые, но специально обработанные бактерии, представляющие нормальную микрофлору кишечника, которые должны на некоторое время «прижиться» в кишечнике больного ребенка. Это могут быть монопрепараты: содержащие бифидобактерии (бифидумбактерин сухой, биовестин); лактобактерии (лактобактерин, ацилакт); непатогенные эшерихии (колибактерин сухой, ромакол) или их сочетания (линекс, бифиформ, бификол сухой, биовестин-лакто, бифацид, примадофилюс); сенную палочку (споробактерин жидкий, биоспорин); Bacillus cereus (бактисубтил); пропионовокислые бактерии (эвита); лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii (энтерол), — или комбинированные — содержащие, кроме живых микроорганизмов, различные добавки в виде сорбентов (бифидумбактерин форте, пробифор), витаминов (нутролин-В), иммунопротекторов (аципол, бифацид, бифилиз сухой, кипацид).

Особую группу составляют препараты, содержащие метаболиты микроорганизмов (дисахариды, органические кислоты) и другие стимуляторы размножения нормальной микрофлоры, к которым относятся парааминометилбензойная кислота (памба, амбен), хилак форте и др.

Важно, что пробиотики назначают не в качестве заместительной терапии, а как средства, обеспечивающие условия для восстановления нормальной микрофлоры. Для лечения дисбактериоза кишечника применяют многочисленные пробиотические препараты.

В последнее время большой интерес вызывают синбиотики, представляющие собой рациональную комбинацию пробиотиков, микробных метаболитов и пребиотиков, которая оказывает положительный эффект на здоровье организма-хозяина, способствуя выживаемости и приживляемости в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий (нормофлорин-Л, нормофлорин-Б, нормофлорин-Д, гастрофарм, биофлор и др.).

Препараты бифидобактерий — наиболее многочисленная группа пробиотических препаратов, содержащих различные штаммы бифидобактерий (как представителей нормальной микрофлоры кишечника, так и синтетические штаммы). Препараты бифидобактерий применяются для лечения и профилактики дисбиозов, некоторые (бифидумбактерин форте и др.) при лечении антибактериальными препаратами для профилактики антибиотикассоциированного дисбиоза и пр. Бифидобактерии не оказывают токсического действия на организм ребенка, поэтому бифидопрепараты практически не имеют противопоказаний.

Препараты лактобактерий. Действующим началом этих пробиотиков являются живые лактобактерии. Корригирующую терапию лактосодержащими пробиотиками можно назначать совместно или последовательно в течение 2–3 сут после лечения специфическими бактериофагами, предназначенными для элиминации условно-патогенных бактерий, или с химиотерапевтическими препаратами направленного действия.

Нецелесообразно назначать лактосодержащие препараты при средних, выраженных и затяжных формах кандидамикозов, так как продуцируемые лактобактериями кислоты способствуют увеличению количественного состава грибов рода Candida [3].

Колисодержащие препараты изготовлены на основе живых бактерий Escherichia coli штамма М-17, которые обладают антагонистической активностью, иммунокорригирующим действием, оказывают местное и системное протективное действие.

Препараты, содержащие культуры бактерий, обладающих антагонистической активностью. Лечебное действие препаратов из непатогенных представителей рода Bacillus (споробактерин жидкий, бактиспорин, биоспорин, бактисубтил) и лечебных дрожжей Saccharomyces Boulardii (энтерол) обусловлено их выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Эти пробиотики синтезируют комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение. Имеются разные точки зрения на применение бактерийных препаратов, содержащих аэробные спорообразующие бактерии. Существуют указания на то, что искусственное введение в кишечник этих бактерий в больших количествах и излишнее размножение бацилл в нехарактерном для них микробиотопе, сопровождающееся распространением бацилл за пределы кишечника, может ухудшить состояние пациента. Поэтому эти препараты рекомендуется назначать кратковременно с последующим применением бифидо- и лактосодержащих пробиотиков.

Дрожжевые грибы Saccharomyces Boulardii принадлежат к высшим одноклеточным организмам — эукариотам. Их генетической природной особенностью является устойчивость к действию всех групп антибиотиков, сульфаниламидов и других антимикробных средств. В то же время они чувствительны к фунгицидным средствам. В настоящее время колонии Saccharomyces Boulardii выращивают на стандартных средах, затем они подвергаются ферментной обработке, лиофилизируются и хранятся в виде порошка. Лиофилизированные дрожжевые клетки оживают в среде желудка, а также в аэробных условиях кишечника.

Комплекс пробиотиков и их метаболитов. Несмотря на довольно широкое использование, бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказываются высокоэффективными. Возможно, это связано с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов, из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре. Высокая себестоимость также ограничивает их применение. Решение проблем коррекции дисбактериозов может заключаться в разработке и во внедрении в клиническую практику принципиально новых препаратов, созданных на основе компонентов микробных клеток или их метаболитов. Такие препараты реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина, либо непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно — через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизма.

Таким образом, коррекция дисбактериоза как у детей, так и у взрослых представляется многогранной проблемой, которая требует учета как первопричины ее возникновения, так и множества сопутствующих факторов. Тем не менее в настоящее время разработаны и внедрены в повседневную практику эффективные средства коррекции состава кишечной микрофлоры, а врач, руководствуясь своими знаниями и опытом, может определить комбинацию, наиболее целесообразную для каждого конкретного пациента.