Осень - Пора Химических Пилингов

 Клиническая эффективность процедуры зависит не только от химического агента, но и в не меньшей степени - от глубины пилинга. В зависимости от глубины повреждения химические пилинги разделяют на поверхностные (в пределах рогового слоя), срединные (на всю глубину эпидермиса, до сосочкового слоя дермы) и глубокие (с повреждением сосочкового слоя). Именно глубина повреждения определяет продолжительность реабилитационного периода, вероятность развития и выраженность осложнений. Восстановление рогового слоя при поверхностном пилинге отмечается через 1-3 недели, в связи с чем возникает необходимость проведения поддерживающей терапии, после срединного - через 14-28 дней восстанавливается нормальная структура эпидермиса.

   Наиболее популярен поверхностный химический пилинг гликолевой кислотой. Среди самых распространенных показаний к его применению - профилактика старения кожи, комедональная и папулопустулезные формы акне, гиперпигментации, стрии. Эффект гликолевого пилинга прямо коррелирует с концентрацией кислоты и продолжительностью экспозиции. При проведении химического пилинга гликолевая кислота, как, впрочем, и другие АНА, не проникает в дерму и поэтому не может в значительной мере стимулировать метаболическую и митотическую активность фибробластов. Именно поэтому пилинги данного вида рекомендуются для профилактики формирования инволюционных изменений в эпидермисе, но они мало эффективны при коррекции клинических признаков биологического и фотостарения (морщины, деформация овала лица, снижение тургора и эластичности кожи и пр.).  

Еще одна разновидность химических пилингов - энзимные. Чаще всего используются ферменты папаин, бромелаин, трипсин. По мягкости оказываемого эффекта их можно сравнить с гомажем или ультразвуковым пилингом. Эти препараты можно отнести лишь к средствам косметического ухода, поскольку они не дают той стимуляции регенеративных способностей кожи, которую оказывают классические химические пилинги. 

 Глубже в кожу: ТСА

 Пилинг трихлоруксусной кислотой (ТСА) относится к категории срединных. Он позволяет скорректировать множество косметических недостатков: помогает избавиться от поверхностных морщин, способствует сглаживанию кожного профиля, что делает процедуру весьма эффективной при коррекции атрофических поствоспалительных дефектов у больных с акне..

Еще пять-семь лет назад женщинам с увядающей кожей рекомендовали пилинг 25-30% раствором ТСА, объясняя это тем, что данная процедура оказывает выраженное стимулирующее действие, эффективно устраняет морщины. Правда, при этом нередко пациентов забывали предупредить о значительной болезненности процедуры, реабилитационном периоде продолжительностью не менее 10-14 дней и вероятности развития ряда осложнений. В настоящее время все чаще прослеживается тенденция в сторону снижения концентрации трихлоруксусной кислоты до 10-20%. Конечно, однократное применение ТСА в низкой концентрации не дает столь быстрого лифтингового эффекта. Но риск осложнений в этом случае значительно уменьшается, а при повторении процедуры конечный результат сопоставим с пилингом 25-30% раствором ТСА.

Не надо забывать, что ТСА - очень активный препарат. Применение 30-50% ТСА может вызвать глубокое повреждение кожи, за которым неизменно последует длительный период реабилитации, характеризующейся не только стойкой эритемой (покраснением), которая может сохраняться иногда до полугода. Глубокий химический ожог чреват развитием серьезных осложнений: демаркационная линия (четкая граница между зонами, где проводился пилинг, и интактной кожей), гипертрофические и келоидные рубцы, развитие эктропиона (выворот нижнего века).

 Ретиноиды: воспаление минимально

  Новое перспективное направление - химический пилинг ретиноидами. Интересно, что эти препараты используются в дерматологии уже более 50 лет, а для коррекции косметических проблем фотостарения - около 30.

Чем интересны ретиноиды? В отличие от классических пилингов, они не вызывают первичного повреждения кожи, поэтому воспалительная реакция после их применения умеренная, а реабилитационный период очень короткий. При нанесении на кожу ретиноиды запускают ряд механизмов: нормализуют процессы дифференцировки клеток и кератинизации эпидермиса, активизируют деление базальных кератиноцитов, подавляют процесс меланообразования, стимулируют синтез эпидермальных липидов, а также коллагена и гликозамингликанов. То есть, оказывают широкое воздействие как на эпидермальные, так и на дермальные структуры кожи.

 Химические пилинги ретиноидами могут быть включены как в группу поверхностных, так и в группу срединных. В связи с тем, что после проведения пилинга ретиноидами отмечается только шелушение, не наблюдается формирования эрозий, корок, то по глубине повреждения данный вид пилинга относится к поверхностным (реабилитационный период занимает до семи дней). В то же время ретиноиды воздействуют не только на клетки эпидермиса, но и на дермальные структуры, что свойственно срединным пилингам. 

 Что выбрать? Как применять?

 Одно из наиболее частых показаний для пилинга - коррекция возрастных изменений кожи, клинических признаков фотоиндуцированного старения, профилактика старения. В возрасте 25-35 лет наиболее оптимальный вид химического пилинга - гликолевый. Он достаточно эффективен при коррекции самых первых поверхностных морщин, затрагивающих эпидермальный уровень.

 Что касается возраста 35-45 лет, то проведение только гликолевых пилингов здесь малоэффективно, т. к. глубина морщин соответствует уже дермальному уровню. Гораздо более действенны химические пилинги ретиноидами или ТСА. Из этих двух видов более безопасен пилинг ретиноидами, поскольку практически не вызывает воспаления и в то же время хорошо улучшает тургор и структуру кожи.

 В то же время около 10-15% женщин этого возраста имеют толстую пористую кожу с остаточными явлениями постакне, единичные поверхностные морщины, при этом снижения тургора кожи у них практически не наблюдается. Ретиноевые пилинги у пациенток с толстой пористой кожей малоэффективны. Предпочтение нужно отдать 15% ТСА, - такой пилинг позволит сгладить рельеф кожи, что значительно улучшит ее внешний вид.

 К 40-45 годам абсолютно у всех женщин отмечается депрессия (углубление) носогубных складок, появляются четко сформированные вертикальные и горизонтальные морщины лба, мимические морщины наружного угла глаза («гусиные лапки»), отмечается опущение уголков рта, что придает лицу усталое скорбное выражение. Проведение какого-либо пилинга (ретиноиды, ТСА, фенол) не может полностью решить эти проблемы, а лишь уменьшит глубину морщин, частично разгладит кожу. Поэтому процедуру химического пилинга в этом случае необходимо сочетать с другими методиками - в частности, с инъекциями токсина ботулизма, введением микроимплантатов.

 Химические пилинги очень широко применяются у больных акне. И в первую очередь при коррекции постакне (гиперпигментаций, дисхромий, атрофических изменений, расширенных пор). Наиболее эффективными в этом случае являются b-комплекс (комбинированные препараты, содержащие гликолевую и салициловую кислоты), 15% ТСА. В то же время АНА-пилинг оказывает комедонолитическое действие, влияет на основной фактор патогенеза акне - фолликулярный гиперкератоз. При проведении гликолевого пилинга отмечается не только уменьшение количества комедонов и восстанавливается отток из устья фолликула, устраняются анаэробные условия, необходимые для размножения P.acnes. Таким образом, предотвращается появление новых воспалительных акне-элементов. Проведение комбинированной терапии, включающей назначение себосупрессивных и антибактериальных препаратов и курса гликолевого пилинга, позволяет достичь стойкой клинической ремиссии у таких больных.

 Прямым показанием для проведения химического пилинга является гиперпигментация. При лечении пигментации используются три вида пилинга: гликолевый, ретиноевой кислотой и фенолом. Фенол является наиболее эффективным при коррекции гиперпигментаций, но нередко после его применения наблюдаются следующие виды осложнений: депигментация, демаркационная линия, рубцы. Ретиноевая и гликолевая кислоты в значительной мере уступают фенолу в плане отбеливания, но они более безопасны.

 В связи с тем, что после ТСА-пилинга развивается выраженная воспалительная реакция, которая может стать причиной формирования поствоспалительной гиперпигментации, у пациентов с пигментациями не рекомендуется применение ТСА.

 Монотерапия пигментаций любым «стопроцентно эффективным» пилингом является недостаточной, в связи с чем обязательно назначение дополнительно отбеливающих кремов, содержащих гидрохинон, койевую и азелаиновую кислоты, аскорбил-2-фосфат магния, арбутин, глабридин, N-ацетилцистеин, ретиноиды, антиоксиданты и противовспалительные препараты.

 Стрии («растяжки» в зонах живота, бедер и груди) - это рубцовая ткань, и бороться с ней практически невозможно. Химические пилинги способны сделать стрии менее заметными, но полностью данный косметический дефект коррекции не подлежит. ТСА-пилинг более эффективен в сравнении с поверхностными, но и риск осложнений после него выше, и реабилитационный период более продолжителен. Что же касается АНА, данный вид пилинга рекомендуется при стриях шириной не более 2-3 мм.

 Методики проведения пилингов

  Процедура химического пилинга включает три последовательных этапа: предпилинговую подготовку, собственно пилинг и постпилинговый период. Такой поэтапный подход был разработан американским дерматологом Обаджи для процедуры ТСА-пилинга, но в дальнейшем стал использоваться при проведении и других видов пилингов. Задача подготовительного и заключительного этапов - усилить эффективность пилинга и сделать процедуру максимально безопасной.

 Суть предпилинговой подготовки - уменьшить и максимально выровнять толщину рогового слоя, чтобы обеспечить одинаковую пенетрацию кислот на всех участках кожи во время проведения процедуры. Предпилинговая подготовка проводится в течение 7-14 дней перед процедурой химического пилинга. Она заключается в одно- или двукратном нанесении косметического средства (крема, геля), содержащего 10-20% АНА (гликолевой, молочной и др. кислот). Данные косметические средства просты в применении, нетоксичны, не вызывают раздражения, хорошо переносятся. Проведение предпилинговой подготовки желательно перед любым химическим пилингом, она является обязательной перед ТСА-пилингом и пилингом ретиноидами.

 У пациентов со склонностью к гиперпигментациям предпилинговая подготовка проводится не менее 1 месяца. Рекомендуется применение препаратов, содержащих ингибиторы тирозиназы (см. выше).

 Методика проведения процедуры химического пилинга может значительно отличаться в зависимости от того, какой вид химического пилинга проводится. Но общими являются следующие принципы:

 1. Оценка общего состояния клиента, оценка состояния кожи. 

2. Очищение. 

3. Нанесение кислоты.

 4. Нейтрализация. 

5. Завершающий этап процедуры - нанесение успокаивающей, противовоспалительной маски, крема.

 Период реабилитации. После любого химического пилинга отмечается возникновение эритемы и шелушение.

 Эритема всегда сопровождает пилинг, ее не избежать, и длиться она может от 20 минут до месяца. После поверхностного пилинга покраснение продолжительностью до суток считается нормой, хотя обычно после гликолевой кислоты эритема держится от 20 минут до 2 часов. При поверхностно-срединном пилинге, например, 15% ТСА, эритема может держаться до двух суток. При срединном пилинге, например, ретиноидами - до недели.

 Второй обязательный эффект пилинга - шелушение. Гликолевая кислота на 2-3-й день вызывает легкое шелушение, которое обычно длится от суток до трех. Ретиноиды всегда дают крупнопластинчатое шелушение, заметное в течение недели. ТСА также вызывает крупнопластинчатое шелушение, которое держится от 3 до 7 дней. Что касается фенола, то срок шелушения после него зависит от продолжительности экспозиции и концентрации препарата. Надо помнить, что предпилинговая подготовка делает шелушение менее выраженным.

 Пастозность и отеки являются ожидаемыми реакциями при проведении срединных пилингов и пилингов ретиноидами, а при применении АНА их быть не должно. Ретиноиды могут спровоцировать развитие пастозности на участках тонкой кожи (веки и шея), 15%-й раствор ТСА вызывает небольшую припухлость век, а при применении 25-30% раствора ТСА обязательно наблюдается выраженный отек кожи лица и век до 1-2 суток. Продолжительность реабилитационного периода выраженность их от 1-2-3 дней (при поверхностном пилинге) до 5-7-14 дней (при срединном). Реабилитационный период после глубоких пилигнгов может продолжаться от 1 до 6 месяцев.

 В зависимости от реакции кожи, от выраженности эритемы, шелушения, отека назначается специальный постпилинговый уход, который всегда включает в себя применение косметических средств, содержащие антиоксиданты и репаранты (витамины А, Е, F, селен, фитоэстрогены, биофлавоноиды, пантенол и пр.), увлажняющие средства (гиалуроновую кислоту, NMF), средства, смягчающие и восстанавливающую структуру эпидермального барьера (масло ши и др. растительные и минеральные масла).