Особенности Строения Височно-Нижнечелюстного Сустава В Возрастном Аспект

Dr Alireza Rouhi Shalmaei

Структурные элементы ВНЧС:
• головка нижней челюсти
• нижнечелюстная ямка височной кости
• суставной бугорок височной кости
• внесуставной конус
• внутрисуставной диск
• капсула сустава
• вне- и внутрисуставные связки
• синовиальная жидкость
Схема ВНЧС в сагиттальной проекции( по Bell W.D.)
1. биламинарная зона
2. верхняя задисковая пластина
3. нижняя задисковая пластина
4. задняя связка капсулы
5. передняя связка капсулы
6. верхний пучок латеральной крыловидной мышцы
7. нижний пучок латеральной крыловидной мышцы
8. суставная поверхность
9. верхняя суставная полость
10. нижняя суставная полость
11. связка диска
Анатомия ВНЧС
1. мыщелок
2. передний валик суставного диска
3. средняя зона суставного диска
4. задний валик суставного диска
5. суставной бугорок
6. наружный слуховой проход
7. латеральная крыловидная мышца
Отличительные анатомические характеристики ВНЧС:
а) суставные поверхности костей покрыты волокнистым хрящом, а не гиалиновым;
б) нижняя челюсть имеет зубы, форма и расположение которых влияют на характер движения суставов;
в) левый и правый суставы функционируют как единое целое; нарушения движений в одном из них отражаются на характере движений в другом;
г) полная зависимость внутрисуставных взаимоотношений от характера окклюзии и состояния жевательных мышц;
д) суставная капсула прикрепляется внутри нижнечелюстной ямки, а не за суставной ямкой, как в других суставах;
ж) наличие внутрисуставного диска.
Отличительные функциональные характеристики ВНЧС:
• Комбинация поступательных и вращательных движений. 
Любое движение в суставе начинается со скольжения суставной головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяется вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки. 
Эта функциональная особенность обусловлена наличием суставного диска, который делит полость сустава на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движения (головка смещается вниз по заднему скату суставного бугорка). В нижней камере одновременно происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси. 
Таким образом, два отдела сустава, изолированные друг от друга диском, едины при выполнении функции.
Отличительные функциональные характеристики ВНЧС:
• Синхронность движений в двух суставах, связанных между собой непарной нижнечелюстной костью.

Эту особенность необходимо учитывать при диагностике заболеваний ВНЧС. 
Например, при привычном вывихе одного сустава всегда нарушается функция другого. При формировании вторичного деформирующего остеоартроза в одном суставе больной сустав несет дополнительные функциональные нагрузки за счет здорового. В то же время в здоровом суставе развивается ограничение подвижности за счет снижения функции больного сустава.
Возрастные особенности ВНЧС:
У новорожденного головка н/ч округлой формы, имеет практически одинаковые медио-латеральный и передне-задний размеры. С возрастом она постепенно вытягиваетя в поперечном направлении. С момента прорезывания молочных зубов и до 2 лет происходит увеличение головки, после чего её размеры стабилизируются. Стабилизация длится до 6 лет: с появлением первого постоянного зуба размеры головки опять увеличиваются.

У новорожденного не выражен наклон головки вперед: с возрастом головка наклоняется вперед относительно шейки суставного отростка. В грудном возрасте н/ч занимает дистальное положение. С прорезыванием молочных моляров и увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки вперед.
Возрастные особенности ВНЧС:
У новорожденного головка покрыта толстым слоем волокнистой соединительной ткани, а у взрослых – волокнистым хрящом, который с возрастом истончается. 
Формирование крыловидной ямки наблюдается в 5 лет. 
У новорожденного суставной бугорок отсутствует, он только намечается впереди нижнечелюстной ямки. Сзади есть хорошо выраженный внесуставной конус, защищающий барабанную часть среднего уха от давления суставной головки. С прорезыванием молочных зубов размеры суставного бугорка увеличиваются. В возрасте 6-7 лет он уже хорошо развит. С развитием суставного бугорка внесуставной конус атрофируется. 
У новорожденного нижнечелюстная ямка практически плоская, округлой формы. Она функционирует полностью, а толщина её кости несколько превышает 2 мм. В дальнейшем глубина нижнечелюстной ямки увеличивается, она вытягивается в поперечном направлении, приобретая эллипсовидную форму, что отвечает изменениям головки н/ч. Суставная поверхность покрыта волокнистым хрящом.
Возрастные особенности ВНЧС:
Суставной диск новорожденного – мягкая прослойка округлой формы,
вогнутая снизу и выпуклая сверху с едва видимыми утолщениями впереди и
сзади. Состоит из коллагеновых волокон. Параллельно формированию
костных образований сустава формируется и диск, постепенно приобретает
переднее и заднее утолщение и тонкую центральную часть, что направлено на обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей. 


Различают 4 зоны диска: передний полюс, промежуточную зону, задний полюс,
биламинарную зону (расположена между задним полюсом диска и капсулой
сустава и представлена двумя связками, между которыми находится нервно
сосудистая зона). В области биламинарной зоны синовиальная оболочка
капсулы образовывает ворсины, являющиеся участками интероцепции. У
новорожденного ворсины отсутствуют, небольшое их количество появляется в
1-2 года и увеличивается до 3-6 лет жизни. В 16-18 лет их уже большое
количество. По мере cтарения организма происходит инволюция ворсин.
Классификация заболеваний ВНЧС у детей и подростков 
(по Н.Н. Каспаровой и соавт., 1981).
1. Первично-костные повреждения и заболевания.
1.1. Врожденная патология ВНЧС.
1.2. Воспалительные заболевания суставных поверхностей и их исходы.
– Остеоартрит.
– Вторичный деформирующий остеоартроз.
– Неоартроз.
– Костный анкилоз.
2. Функциональные дистензионные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте.
2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС.
2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, которые возникли вследствие дисфункции сустава.
– Артрит (острый, хронический).
– Деформирующий юношеский артроз .
Вторичный деформирующий остеоартроз
Этиопатогенез. Непосредственной причиной заболевания является остеоартрит, развившийся в результате острой травмы сустава или остеомиелита суставных концов костей.  
У большинства детей начало заболевания начинается на первом году жизни, что объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями суставов в раннем возрасте.

По данным клиники кафедры стоматологии детского возраста ММСИ им. Н.А. Семашко, причиной остеоартрита у 48,6% больных была травма суставного отростка (родовая травма установлена у 23% детей). У 38,6% детей заболевание развилось на фоне гнойного остеоартрита, причиной которого в 25,8% был гематогенный остеомиелит суставного отростка, в 12,8% – остеомиелит височной кости вследствие гнойного среднего отита и мастоидита (процесс распространился по костным структурам височной кости на суставную впадину и далее на другие элементы ВНЧС). У 12,8% детей причина болезни не была выявлена.
Вторичный деформирующий остеоартроз
В результате воспаления костных элементов сустава происходит разрушение и гибель костных структур → суставная головка частично разрушается на ранних стадиях болезни. В процессе заболевания подвергшаяся частичной деструкции костная ткань суставного отростка теряет механическую прочность → обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной и служит ведущей причиной деформации и патологической перестройки кости. Под влиянием постоянно действующих функциональных нагрузок создаются условия для возникновения травматической компрессии → суставная головка сплющивается, увеличиваются поперечные размеры сочленяющейся поверхности отростка, рост его в длину практически прекращается. Но суставной отросток, несмотря на повреждение хрящевого и костного вещества, не теряет способности к продукции кости. Определенное значение имеет и костеобразовательная функция надкостницы, чем объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения суставного отростка.

Развитию избыточной регенерации костной ткани способствуют продукты тканевого распада, освобождающиеся при воспалении, и постоянное функциональное раздражение.
Вторичный деформирующий остеоартроз
Клиническая картина. Нарушение функции – основной симптом заболевания. Ограничение подвижности н/ч обнаруживается одновременно с нарушением её роста или позже. У большинства детей с поражением одного сустава, заболевших в возрасте от 0 до 6 мес, ограничение подвижности н/ч замечается родителями намного позже обнаружения асимметрии лица, т.к. ограничение подвижности на ранних стадиях заболевания не мешает ребенку при разговоре и еде и поэтому остаётся незамеченным. Первыми пропадают боковые движения челюсти в сторону непораженного сустава и движения ее вперед. Вертикальные движения н/ч сохраняются длительное время, а их ограничение у большинства больных развивается постепенно (5–7 лет).
У детей с заболеванием обоих суставов нарушение движений н/ч возникает в более короткие сроки (1 ½–2 года).
При резко ограниченной подвижности (полной неподвижности челюсти ) нарушается естественное самоочищение полости рта, наблюдается множественный кариес молочных зубов, обнаруживаются разрушенные кариесом первые постоянные моляры верхней и нижней челюсти и постоянные резцы. 
Рентгенологическая картина:
• разрушение суставной головки;
• укорочение и деформация суставного отростка;
• изменение формы и размеров н/ч на стороне пораженного сустава;
• сохранность непрерывной суставной щели (полностью исключает наличие костных сращений суставных поверхностей);
• суставная ямка становится менее глубокой;
• сглаживается суставной бугорок.
Иногда сочленяющиеся поверхности уплощаются настолько, что линия суставной щели приближается к прямой линии.
Динамика развития. 
І – стадия остеоартрита (продолжается несколько месяцев). Происходит воспаление и гибель костного вещества суставных отделов костей – гнойное расплавление костных структур, некроз кости. Погибает часть суставного хряща. Эта стадия у большинства детей остается нераспознанной.
ІІ – стадия разрушения суставной головки и начальных явлений репарации. Продолжается 2-3 года. Костные структуры теряют опорную функцию и под действием продолжающихся функциональных нагрузок разрушаются.
ΙΙΙ – стадия выраженной репарации. Поперечные размеры суставной головки становятся больше размеров суставной впадины, увеличивается сочленяющая поверхность суставного отростка, нарушается конгруэнтность суставных отделов костей. Этот период заболевания может продолжаться 5-7 лет. Увеличение размеров суставного отростка вызывает все большую утрату функции сустава.
ΙV – стадия полной потери конгруэнтности сочленяющимися поверхностями. Конечная стадия заболевания: развитие полной неподвижности челюсти.
Расстройство дыхания. Дыхательная недостаточность вызвана нарушением проходимости верхних дыхательных путей вследствие ограниченной подвижности и недоразвития челюсти. 
При расслаблении мышц во время физиологического сна дети с выраженным недоразвитием н/ч и с полным отсутствием ее движений во сне храпят, временами наступает асфиксия и пробуждение. 
Недоразвитие н/ч и нарастающее ограничение ее движений приводит к перемещению кзади мыщц корня языка и надгортанника, которые механически сдавливают верхние дыхательные пути.
Выраженность растройств дыхательной функции зависит от степени недоразвития н/ч, сохранности её подвижности и длительности заболевания.
У детей, заболевших на первом году жизни, дыхательная недостаточность находится в стадии компенсации до 2-3-летнего возраста. В более познем возрасте она переходит в стадию субкомпенсации.
Принципы лечения.
Крайне редко заболевание может завершится на ІІ стадии формированием неоартроза: наблюдается стойкое открывание рта на 2 см и более. Реконструктивные операции таким детям рекомендуется проводить в возрасте не ранее 12 лет, после возрастного замедления увеличения продольных размеров н/ч. 
При наличии тяжелых функциональных нарушений, на ΙΙΙ – ΙV стадии, хирургическое лечение должно проводиться сразу после установления диагноза, независимо от возраста ребенка. Наиболее эффективными в детском возрасте являются остеотомия ветви с последующим скелетным вытяжением челюсти или костная пластика ветви консервированным кортикальным трансплантатом.