Заболевания Височно-Нижнечелюстного Сустава У Детей И Подростков

Dr Alireza Rouhi Shalmaei

Неоартроз
Неоартроз (новый сустав) – патологическое сочленение, возникшее вследствие смещения суставной головки в новое положение под воздействием какого-либо патологического процесса (травма, воспаление). 
Неоартроз ВНЧС – один из видов благоприятного исхода остеоартроза.
При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном или в несколько ограниченном объеме. Функциональные нарушения в суставе, как правило, не вызывают серьезных расстройств функции жевания и не мешают при разговоре. Однако любой неоартроз формируется в результате деструкции кости суставного отростка и обязательно приведет с ростом ребенка к замедлению продольного роста н/ч.
В случаях легкого клинического проявления неоартроза при отсутствии нарушения прикуса и выраженной деформации челюсти лечение не требуется. При нарушениях прикуса и слабо выраженной деформации можно ограничиться ортодонтическим лечением в детском возрасте с последующей контурной пластикой н/ч в 16-18- лет. При выраженной «кондилярной микрогении» показано хирургическое лечение с реконструкцией ветви и сустава.
Костный анкилоз
Костный анкилоз ВНЧС – костное (частичное или полное) сращение суставного отростка с основанием черепа.
Этиопатогенез. Заболевание во многом сходно по этиологии и патогенезу с вторичным деформирующим остеоартрозом (причиной развития также является остеоартрит). Его возникновению предшествует гибель хрящевого покрова суставных поверхностей, разрушение хрящевого диска с последующим сращением суставных отделов костей. В зависимости от того, занимают ли костные разрастания всю суставную щель или только часть ее, различают частичный или полный анкилоз.
Полная неподвижность челюсти развивается через 1,5 – 2 года от начала заболевания.
Костный анкилоз
Клиническая картина. Заболевание характеризуется полной утратой движений челюсти и ее недоразвитием в продольных размерах. Общие закономерности нарушения продольного роста н/ч и изменение внешнего вида больного протекают так же, как и при вторичном деформирующем остеоартрозе.
Рентгенологически: частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структуры суставного отростка в височную кость (патогномоничный признак), деформация суставных отделов костей, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная утрата функции сустава.
В месте костного сращения суставных поверхностей отмечается полное разрушение субхондральной замыкательной костной пластинки. 
Нарушение внешнего дыхания наступает в ранние стадии заболевания. У некоторых детей оно переходит в стадию декомпенсации в первые годы жизни, что требует проведения срочной реконструктивной операции на н/ч или наложения трахеостомы.
При фиброзном анкилозе на всем протяжении четко прослеживается местами суженная, но непрерывная линия рентгенологической суставной щели. Поверхность суставной головки сохраняет правильность формы и размеров. 

Лечение: 
І группа – методы, преследующие цель восстановления движений челюсти путем создания нового сустава в области ветви (остеотомия ветви и создание подвижности кости в месте ее распила). 
ІІ группа – методы, позволяющие восстановить движения н/ч и одновременно исправить ее положение относительно средней линии лица. 
Остеотомия проводится на разных уровнях ветви и суставного отростка. С целью предотвращения сращения костных раневых поверхностей предлагается использование прокладок. Для интерпозиции применяют различные ауто- и аллоткани, биологические и неорганические материалы.
Перемещение н/ч вперед и вниз разобщает костные раневые поверхности и препятствует их сращению.
Однако количество рецидивов составляет от 23,3% до 53%.
Функциональные дистензионные заболевания
Этиопатогенез. В подростковый период повышается остеогенная активность, рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. Мышцы достигают наибольшей силы лишь спустя 1,5 года после окончания роста костного скелета. 
В результате быстрого и активного продольного роста н/ч суставная капсула и связочный аппарат сустава приходят в состояние перенапряжения, что в начальный период компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение длительное время. Физиологическая функциональная нагрузка на сустав оказывается чрезмерной и через некоторое время приводит к потере тонуса, растяжению связок и суставной капсулы и дисфункции сустава. 
Дистензионный вывих =) артрит =) привычный вывих  
первично-хрящевой деформирующий артроз  
Клиническая картина. Привычный вывих без сопутствующих воспалительных процессов может протекать бессимптомно, подростки не предъявляют жалоб и не подозревают о наличии заболевания. 
Патогномоничным симптомом привычного вывиха является симптом щелчка.
При осмотре в момент открывания рта наблюдаются боковые смещения н/ч (девиация) в сторону непораженного или менее пораженного сустава. 
При пальпации определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и вниз. 
Рентгенография: при сомкнутых челюстях в состоянии покоя патологических изменений в суставе не выявляют. При максимально открытом рте на томограммах определяется смещение суставной головки кпереди и вверх → головка устанавливается на переднем скате бугорка.
Лечение. Направлено на восстановление функции сустава путем укрепления тонуса мышечно-связочного аппарата и профилактику воспалительных заболеваний. 
Назначают разгрузочную щадящую диету, ограничение подвижности н/ч, физические методы профилактики воспаления сустава. 
Ограничение подвижности челюсти: с помощью праще- видной повязки сроком на 1–11/2 мес. При безуспешности лечения изготавливают ограничитель движений (пользуются не менее 2 мес).
Лечение физическими методами: электрофорез на сустав 3-6% раствором йодида калия (на курс 10-15 процедур); электрофорез на сустав 5-10% раствором хлорида кальция (на курс 10-15 процедур).
Независимо от результатов курс лечения физическими методами повторяют через 4-5 мес. Чем младше ребенок, тем выше положительный эффект лечения. 
Артриты ВНЧС
Острый артрит. Развивается обычно при однократной кратковременной перегрузке сустава: откусывание большого куска, раскусывание твердой пищи. 
Клиника. Жалобы: появление в суставе чувства неловкости, острых болей; ограничение подвижности сустава (открывание рта ограничено до 0,3-0,5 см). Больные плохо едят, беспокойно спят, жалуются на общую слабость. 
При внешнем осмотре: отек мягких тканей с гиперемией кожи в области суставной головки, девиация челюсти в сторону поражения. Пальпация головки болезненна. При нажиме на подбородок боль резко усиливается.  
Температура тела может не повышаться. Практически без перемен и состав крови, но СОЭ может быть повышена.
Рентгенограмма: расширение суставной щели, остеопороз костной структуры суставной головки.
Хронический артрит. Протекает вяло и на фоне общего удовлетворительного состояния. Жалобы на незначительную боль, которая усиливается при попытке открыть рот. Открывание рта ограничено до 2 см, а жевание невозможно. В участке около суставных тканей значительных изменений нет. Ограничение движений в суставе и смещение н/ч в сторону возникает из-за воспаления синовиальной оболочки с последующим рубцеванием.

На рентгенограмме: Значительное неравномерное сужение суставной щели до 0,5–0,8 мм свидетельствует о тяжелом течении хронического артрита и о глубоких изменениях в суставе. 
В хронической стадии заболевания при обострении процесса. 
К перечисленным выше симптомам присоединяются хруст при движении сустава и длительное ограничение подвижности челюсти. Могут наблюдаться симптомы бруксизма (сильное сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц). Неприятные ощущения постепенно превращаются в значительную боль от наименьшего движения в ВНЧС. Если присоединится инфекция, то развивается картина гнойного воспаления, которое приводит к расплавлению суставного диска и хряща, а иногда – к секвестрации суставной головки или анкилозирования сустава.
Иногда может наблюдаться синдром Костена: головная боль, головокружение, шум в ушах, ослабление слуха, сухость в полости рта и изжога.
Лечение острого артрита: цель – по возможности скорее добиться рассасывания крови и екссудата. На 2-3 суток – иммобилизация сустава (пращевидная повязка, межзубная прокладка). В полость сустава – 1-2 раза с интервалом в 2-3 дня следует ввести раствор, состоящий из 2 мл 2% новокаина, 1 мл гидрокортизона и антибиотика. Одновременно назначают компресс с ронидазой на ночь. Компресс применять на протяжении 15 дней. Вместо компрессов можно использовать ионофорез калия йодидом и новокаином, пчелиным ядом. Кроме этого следует назначают анальгетики, аскорбиновую кислоту. Для уменьшения боли – диадинамические токи Бернара (1-3 сеанса). 
На сустав назначают ультрафиолетовое облучение (3-4 процедуры), которое оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации. Электрическое поле УВЧ активирует фагоцитарную тканевую реакцию, повышает проницаемость сосудистой стенки и тем самым снижает воспалительный отек в патологическом очаге
Лечение хронического артрита:
1. Ликвидация источника инфекции – воспалительного очага вне сустава (санация очага инфекции в зубах, среднем ухе, небных миндалинах, верхнечелюстных пазухах, мочевом пузыре и др.). 
2. Стимуляция общей иммунологической реактивности и десенсибилизация организма: 
а) усиленное питание;
б) сочетание аспирина с производными кортизона ацетата или преднизолона.
3. Обеспечение покоя в суставе.
4. Физиотерапия: парафинотерапия на жевательные мышцы, электрофорез 3-6% раствором йодида калия, фонофорез 0,05% раствором гидрокортизона. В тяжелых случаях сочетают парафинотерапию с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с парафинотерапией. Действие гидрокортизона и других препаратов кортикостероидного ряда основано на их иммунодепрессивном свойстве. 
Деформирующий артроз
Является конечной стадией функциональной патологии ВНЧС и выявляется у лиц 20–25 лет. Наблюдаются все перечисленные выше жалобы, однако хруст и крепитация выражены резче и присутствуют постоянно. Движения н/ч теряют плавность, становятся зигзагообразными, ступенеобразными в сочетании с ограничением вертикальных движений. 
Рентгенография: значительное сужение суставной щели; деформация суставной головки с уплощением суставной поверхности; утолщение субхондральной замыкательной пластинки до 3 мм; наличие костных разрастаний по передней суставной поверхности; уплощение формы суставной ямки и сглаживание суставного бугорка.
Принцип лечения тот же, что и хронического артрита в стадии ремиссии. Кроме того, применяют фонофорез лидазы (7-10 процедур), диадинамотермию (6-7 процедур), грязелечение, механотерапию, новокаиновые блокады вокруг сустава, введение в нижний отдел сустава 0,5 мл эмульсии гидрокортизона ацетата, ортопедические методы (вспомогательные), иногда – кондилэктомию с одномоментной артропластикой ВНЧС лиофилизированым трансплантатом из н/ч с суставной головкой.
Диспансеризация детей с хроническими заболеваниями ВНЧС
Цель диспансерного наблюдения: 
1) выявление детей с патологией ВНЧС в период профилактического обследования организованного детского населения (ясли, сад, школа); 
2) систематическое наблюдение за пропорциональностью роста н/ч, других костей лицевого скелета и состоянием прикуса с целью решения вопроса о возрасте, в котором следует начинать ортодонтическое или хирургическое лечение; 
3) оценка результатов лечения и предупреждение рецидивов заболевания или обострений хронического воспалительного процесса;
4) организация и проведение послеоперационного лечения (ортодонтическая лечебная гимнастика); 
5) у подростков с недоразвитием н/ч выработка индивидуальных показаний к хирургическому исправлению контуров лица в зависимости от степени анатомических нарушений в ЧЛО.
Основанием для диспансеризации служат анатомические и функциональные расстройства, выявленные у детей на ранних стадиях болезни, и установление факта нарастания с возрастом ребенка связанных с заболеванием сустава анатомических и функциональных нарушений.
Подростки с юношескими дистензионными заболеваниями сустава нуждаются в диспансерном наблюдении в течение всего периода роста скелета.
Хирургическое лечение детей с хроническими заболеваниями ВНЧС
Показаниями к хирургическому вмешательству являются ограниченная
подвижность н/ч и её прогрессирующая деформация. Возрастных
противопоказаний к операции не существует. 

Остеотомия ветви со скелетным вытяжением нижней челюсти. 
Хирургический подход к суставу осуществляют разрезом в подчелюстной
области. Ткани послойно рассекают до обнаружения кости. Угол и ветвь
челюсти скелетируют. Работу на кости производят борами большого диаметра
и фрезой. Распил кости проводят в зависимости от выраженности
патологических костных разрастаний в верхней или средней трети ветви.
При выполнении операции особое внимание обращают на костные и
соединительнотканные выросты. При вторичном деформирующем
остеоартрозе надежность операции увеличивается при кондилэктомии. 
При костном анкилозе тщательно резецируются костные разрастания,
расположенные выше распила ветви. Резецируется венечный отросток. 
Хирургическое лечение детей с хроническими заболеваниями ВНЧС
Костная пластика ветви нижней челюсти аллотрансплантатом.
Хирургический подход осуществляется через разрез в
подчелюстной области. После обнаружения угла и ветви проводится
остеотомия ветви. Сразу после восстановления движений н/ч проводят
хирургическую санацию полости рта больного, изготовляют индивидуальные
назубные шины и нижнюю челюсть фиксируют к верхней в состоянии покоя.

После этого приступают ко второму этапу операции – костной пластике. 
Размеры трансплантата должны позволить переместить н/ч в правильное
соотношение с верхней и создать надежную дистальную опору челюсти.
Трансплантат укладывают с наружной поверхности ветви и угла челюсти
больного «внакладку». Поверхности трансплантата и воспринимающего ложа
плотно соединяют между собой без видимых щелей. 
При операциях, проводимых по поводу анкилоза, формируют новую
суставную впадину. Мягкие ткани, окружающие ветвь, должны по
возможности прилегать к поверхности трансплантата. Рану тщательно
ушивают послойно, оставив на сутки мягкий резиновый выпускник. 
Исходы аллопластики:
• Костный трансплантат, постепенно рассасываясь, замещается вновь образованной костью, которая в процессе функциональной адаптации регенерата приобретает структуру, близкую по строению к нормальной кости угла и ветви челюсти. 
• Трансплантат уменьшается в размере за счет неполного рассасывания части кости, выстоящей за пределы челюсти больного. При этом в области угла и ветви челюсти, где трансплантат располагался «внакладку», кость перестраивается, увеличивая объем угла н/ч с наружной и задней его поверхности. 
• Трансплантат полностью рассасывается. 
• Трансплантат в процессе костной перестройки срастается с костью основания черепа с развитием анкилоза вновь созданного сустава. 
Контурная пластика н/ч.
• Задачей контурной пластики является исправление
формы и размеров подбородка и при заболевании одного
сустава создание симметричных контуров тела челюсти.
• Исправление контуров целесообразно проводить после
возрастного замедления или остановки роста лицевых
костей, чтобы добиться стойких и окончательных
эстетических результатов лечения и не подвергать детей
лишнему хирургическому вмешательству, если в связи с
продолжающимся ростом лицевых костей деформация
возникает вновь. У девушек этот возраст находится в
пределе 16-18 лет, у юношей – 18-20 лет.