Грудное Вскармливание: Абсолютные И Относительные Противопоказания

АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОРМЛЕНИЮ ГРУДЬЮ

Кормление грудью представляет собой предпочтительный выбор для всех здоровых детей вследствие преимуществ для здоровья как детей, так и их матерей. Существует, однако, ряд ситуаций - к счастью, довольно редких - когда дети не могут или не должны вскармливаться грудью. Эти обстоятельства могут быть связаны со здоровьем детей или их матерей, в каждом случае могут потребоваться заменители грудного молока в течение продолжительного времени. В связи с этим, важно делать различия между детьми, которые совсем не должны получать грудное молоко, и детьми, которые не могут сосать грудь, но для которых грудное молоко является предпочтительным. Существует также незначительное число детей, которые не должны получать ни грудное молоко, ни его заменители, в таких случаях требуется применять специальные составы. Наконец, существует ряд случаев, которые часто принимают за противопоказания к грудному вскармливанию, но которые, на самом деле, таковыми не являются.

Адекватное питание наиболее важно в раннем детстве, нежели во все остальные периоды жизни. Это связано с высокой потребностью детей в пище в пересчете на единицу собственной массы тела и влиянием качества пищи на последующее развитие и здоровье малыша. Как отмечалось ранее, грудное вскармливание является не имеющим аналогов способом обеспечить идеальную пищу для здорового роста и развития детей. Противоинфекционные свойства грудного молока помогают защитить малыша от болезней, существует важная взаимосвязь между кормлением грудью и регулированием рождаемости. Имеется, однако, ряд ситуаций - к счастью, нечастых - когда дети не могут, или не должны вскармливаться грудью, и следует найти альтернативные источники безопасного и адекватного питания. Ниже мы расскажем, когда грудное кормление невозможно или противопоказано по причинам, связанным с физическим здоровьем ребенка или матери, и когда могут понадобиться заменители грудного молока в течение продолжительного времени. Во первых, важно делать различие между детьми, которые не должны получать грудное молоко совсем, и теми, которые не могут сосать грудь, но для которых грудное молоко все же является предпочтительным продуктом питания. Существует также небольшое количество детей, которые не должны получать ни грудное молоко, ни заменители на его основе, и для которых требуются специальные смеси. Наконец, имеется ряд ситуаций, которые часто принимаются за противопоказания грудному кормлению, но которые, на самом деле, таковыми не являются.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

Случаи, связанные с состоянием здоровья ребенка.

Врожденные нарушения метаболизма.

Некоторые врожденные и наследственные нарушения обмена веществ, характеризуемые специфической энзимной недостаточностью, жестко ограничивают или делают невозможным употребление определенных элементов молока. Могут возникнуть серьезные расстройства здоровья, если не ограничить потребление таких компонентов или же, в некоторых случаях, полностью исключить. Одни из этих нарушений, такие как врожденная гиперплазия надпочечников или пропионовая ацидемия, обычно проявляются лишь как небольшие помехи нормальному развитию до тех пор, пока ребенка не отняли от груди и симптомы резко ухудшились. Другие значительно облегчаются грудным кормлением. С этой точки зрения три вида нарушения обмена представляют особый интерес: галактоземия, фенилкетонурия и болезнь «кленового сиропа».

Галактоземия. Существуют две основные формы этого заболевания; одна характеризуется дефицитом галактокиназы, которая представляет собой энзим, необходимый для расщепления галактозы (элемента лактозы). Если детей, страдающих этим заболеванием, кормят молоком или любым содержащим лактозу заменителем, уровень галактозы в их крови увеличивается, в моче появляется сахар, формируется катаракта.

Другая форма этой болезни еще более серьезна. Она обусловлена дефицитом другого энзима галактоза-1-фосфата-уридилтрансферазы, который необходим позже при метаболизме галактозы. В итоге, накапливающийся в крови метаболит ведет к еще большим нарушениям. Симптомами у ребенка являются: диарея, рвота, увеличение печени и селезенки, желтуха. Если лактозу не исключить из рациона питания, это приведет к катаракте, циррозу печени и задержке умственного развития. Таких детей нельзя кормить ни женским, ни другим молоком, включая обычные заменители грудного молока. Требуются специально разработанные составы на основе молока, но без лактозы или же смеси на основе сои. К счастью, это заболевание встречается редко; имеются данные лишь по индустриально развитым странам, где частота его изменяется от 1 на 20 000 до 1 на 200 000 детей.

Фенилкетонурия. Это отклонение характеризуется нарушением метаболизма аминокислотного фенилаланина. Оно вызвано отсутствием в печени энзима фенилаланиновой гидроксилазы, и наиболее серьезным его последствием является задержка умственного развития средней и тяжелой степеней. Диагноз может быть поставлен вскоре после рождения в результате обязательных для всех новорожденных лабораторных исследований. Развитие клинических проявлений может быть остановлено рационом питания с низким содержанием фенилаланина. К счастью, грудное молоко содержит низкие концентрации этой аминокислоты, гораздо более низкие, чем коровье молоко. Поэтому детей с этой болезнью можно кормить грудью, следя за уровнем фениалаланина в крови. Грудное молоко должно быть заменено, или на ряду с ним должны применяться специальные смеси с низким содержанием фенилаланина, если концентрация достигает критического уровня. Заболеваемость в индустриальных странах изменяется от 1 на 5 000 до 1 на 100 000 детей.

Болезнь «кленового сиропа». Это заболевание вызвано нарушением метаболизма ветвисто-цепочковых аминокислот валина, лейцина, изолейцина, являющихся обычными компонентами всех природных белков. Болезнь сопровождается типичным запахом мочи, как у кленового сиропа, отказом от пищи, рвотой, метаболическим ацидозом и прогрессирующим неврологическим и умственным истощением. Для таких детей были разработаны специальные синтетические смеси с низким содержанием непереносимых аминокислот, хотя результаты часто ничтожны. Как и в случае фенилкетонурии грудное молоко можно комбинировать со специальными смесями. Это заболевание, являющееся, если его не лечить, в течение первых месяцев жизни смертельным, встречается очень редко: преимущественно около 1 на 200 000 детей.

Расщелина губы и расщелина неба.

Дети, рожденные с расщелиной губы или неба, могут испытывать трудности из-за невозможности создать отрицательное давление, необходимое при кормлении грудью, или из-за невозможности выдавливать молоко из груди, сжимая ее небом.

Степень серьезности проблемы зависит от степени патологии и вытянутости груди. Большинство детей с расщелиной губы, но здоровым небом способны сосать грудь, и их матери вскоре обучаются помогать им, закрывая своей грудью отверстие между ртом и носом. Для таких детей кормление грудью может быть, в действительности, легче, чем кормление из бутылочки. Грудь, помимо прочего, активно впрыскивает молоко, и мама сама может сжимать ее, когда кормит ребенка. Напротив, гораздо большее усилие требуется, чтобы высосать молоко из бутылочки, если только отверстие в соске не очень большое, или молоко не течет из специально сконструированной бутылочки. Однако, обеспечение таким образом ребенка антигенным заменителем грудного молока представляет некоторый риск в случае аспирации. Как в случае с расщеплением губы, при расщеплении неба возможность грудного вскармливания зависит от степени патологии. Если она односторонняя и невелика, мать может расположить грудь так, чтобы кормление было возможным. Все же кормление может оставаться недостаточно эффективным, в результате чего может снизиться выработка молока. При таких обстоятельствах можно досцеживать молоко из груди и докармливать ребенка сцеженным молоком, тем самым поддерживать лактацию на должном уровне.

В случаях очень значительного двустороннего порока кормление ни искусственным, ни естественным способом невозможно, и надо использовать ложку, маленькую чашку, впрыскиватель или другие специальные приспособления.

Проблема, связанная с расщелиной неба скорее относится к преодолению неспособности ребенка кормиться, чем  к выбору между грудным молоком и заменителями. Наилучшим продуктом питания таких детей остается грудное молоко вследствие его и питательных, и иммунологических преимуществ, а также важности для поддержания лактации, чтобы ребенка можно было нормально кормить грудью по мере исправления дефекта. Действительно, частые случаи воспаления среднего уха и дефектов речи у таких детей говорят о том, что их предпочтительно кормить только грудным молоком, чтобы исключить из питания антигенные белки и неправильную челюстно-лицевую активность, являющихся результатом искусственного вскармливания. Частота случаев расщелины губы составляет 1 на 1 000 детей, в то время как расщелины неба 1 на 2 500.

Случаи, связанные с состоянием здоровья матери

Недостаточность лактации (гипогалактия). Недостаточность лактации означает неспособность женщины вырабатывать значительные количества молока после рождения ребенка, и ее нужно отличать от значительной недостаточности молока, которая будет описана позже.

 Нарушение лактации часто приводится матерями как одна из причин отказа от кормления своих детей грудью; она встречается почти исключительно в индустриально развитых странах и в более высоких социально-экономических группах в городах развивающихся стран. Хотя женщины, имеющие эту проблему, в основном здоровы, хорошо питаются и имеют здоровых и сильных детей, и не существует видимых физиологических причин, вызывающих у них неспособность к выработке молока.

Наоборот, в традиционных обществах, даже живущие в антисанитарных условиях, плохо питающиеся и часто болеющие женщины, занимающиеся напряженным физическим трудом, и более часто рождающие детей с низкой массой тела обычно не испытывают трудностей с лактацией. Например, в результате совместного исследования ВОЗ в области грудного вскармливания было выявлено, что из 3 898 матерей, находящихся под наблюдением в Нигерии и Заире ни у одной не было проблем с лактацией.

Частоту случаев нарушения лактации как первичного физиопатологического явления установить нелегко, поскольку это зависит от возможности определения количества женщин, которые в отсутствии внешних препятствующих лактации причин неспособны вырабатывать молоко. Поддержание лактации очень чувствительно к влиянию таких факторов, как раннее прикармливание, и физиологическим факторам, которые зачастую трудно идентифицировать.

В индустриально развитых странах неспособность к лактации тесно связана отсутствием или недостаточностью у женщин знаний о кормлении грудью; малым опытом или вообще его отсутствием в механике его проведения; недостаточной уверенностью в своей способности к кормлению грудью; и отсутствием близкого члена семьи, подруги или кого-нибудь другого, кто мог бы оказать матери психологическую поддержку в разрешении проблем, с которыми она может столкнуться, начиная кормить грудью. В то же время, эти женщины часто подвергаются множеству социальных, экономических, и культурных влияний, не благоприятствующих кормлению грудью. Случайно или нет, но большинство также рожает в больницах, где отношение и практика, ведущие к подавлению лактации, остаются широко распространенными.

Напротив, в обществе, где к грудному вскармливанию относятся как к естественной физиологической функции и единственному способу накормить ребенка, и где оно высоко ценится и поэтому получает большую поддержку в обществе в целом, и в семьях, в частности, нарушение лактации практически неизвестно. Женщины в этих обществах также менее часто подвергаются влиянию различных оздоровительных методик, способных подорвать лактацию.

Основываясь на имеющимся клиническом опыте индустриально развитых стран, можно сказать, что максимум 1 - 5% из всех случаев женщин с нарушением лактации имеет чисто физиологические причины. Наблюдения, сделанные в традиционных обществах, обнаруживают даже еще более низкую цифру.

Болезни матери. Удивительно, как надежно продолжается лактация, несмотря на многочисленные проблемы, связанные с состоянием здоровья матери. Кормление грудью противопоказано только в случае тяжелого заболевания матери, например, в случае сердечной недостаточности или серьезных заболеваний почек, печени или легких. В редких случаях психозов или тяжелой послеродовой депрессии, когда жизнь ребенка подвергается опасности, если его оставить на попечение больной матери, необходимость изолировать ребенка от матери делает кормление грудью затруднительным. Однако в современных методах ухода за женщинами, страдающими депрессией, не обязательно полностью разлучать мать и ребенка.

Заболевания, которыми наиболее часто страдают матери, сами по себе не являются причинами, чтобы не практиковать грудное вскармливание. Однако, вопрос возможной передачи инфекций ребенку нуждается в более подробном изучении.

Мастит. Воспаление молочной железы характеризуется отеком, болью, покраснением и повышением температуры тела, но само по себе воспаление не обязательно является инфекционным по природе. Оно наиболее часто возникает в течение первых недель лактации и всегда, когда вырабатывается молока больше, чем выводится. Одной из неэпидемических форм послеродового мастита является целлюлит междольковой соединительной ткани молочной железы, вызываемый обычно Staphylococcus aureus, а также эпидермальный. Микроорганизмы, обнаруживаемые в грудном молоке во время инфекции такого типа, относятся к такому же типу, что и обнаруживаемые в молоке неинфицированных матерей, и являются обычными микроорганизмами кожи и рта матери; которыми она наделяет своего ребенка спустя несколько часов после рождения без всяких отрицательных последствий.

Предполагается, что раннее инфицирование ребенка непатогенными микроорганизмами этого типа играет важную роль в формировании защитных механизмов  ребенка. Грудное вскармливание не должно прерываться во время маститов такого типа; напротив, очень важен дренаж груди, и было обнаружено, что воспаление меньше длится и реже осложняется абсцессами, если продолжается кормление грудью. Если кормление пораженной железой чересчур болезненно, молоко надо сцеживать молокоотсосом. Это обычно снимает симптомы заболевания за 36 - 48 часов, хотя в более серьезных случаях может понадобиться лечение антибиотиками.

Существует также и эпидемическая форма мастита, являющаяся приобретенной в больнице инфекцией, вызванной болезнетворными бактериями. Ко времени обнаружения симптомов и мать, и ребенок уже заражены. Лечение требуется для обоих, но, опять-таки, кормление грудью должно продолжаться. Отлучение ребенка от груди лишит уже зараженного ребенка многих противомикробных факторов грудного молока, а кормление заменителями вызовет рост кишечных болезнетворных микроорганизмов. Ни то, ни другое не желательно для ребенка, уже подверженного риску.

Абсцесс молочной железы. Абсцесс молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление неинфицированной железой должно продолжаться, а молоко из инфицированной должно осторожно сцеживаться до тех пор, пока ее снова не сможет сосать ребенок.

Инфекция мочевыводящей системы. Это часто встречающаяся после родов бактериальная инфекция. Ее лечение не представляет проблем для ребенка, и поэтому, кормление грудью должно продолжаться.

Туберкулез. Активная форма туберкулеза должна выявляться и лечиться во время беременности, чтобы избежать, таким образом, опасности заражения ребенка после рождения. Когда болезнь матери обнаруживается только после родов, существует опасность заразить ребенка, но не в результате кормления грудью как такового, а скорее вследствие близкого контакта. При таких обстоятельствах мать надо лечить предпочтительно краткими курсами, состоящими не менее, чем из трех препаратов в течение первых двух месяцев лечения, вскоре после терапии мать перестает быть источником инфекции. Между тем, ее ребенок должен получать профилактические дозы изониазида в течение 6 - 12 месяцев. Ребенку также рекомендуется сделать прививку БЦЖ. Кормление грудью становится еще более важным, поскольку туберкулез у матери, обнаруженный только после родов, наиболее часто встречается среди низших социально-экономических групп, живущих в неблагоприятных условиях. При таких обстоятельствах отказ от грудного вскармливания представляет собой еще один дополнительный риск. Более того, с чисто практической точки зрения в условиях большой скученности может быть просто невозможно изолировать мать и ребенка.

Вирусные инфекции. Детские вирусные заболевания такие, как краснуха, ветряная оспа, корь и эпидемический паротит, хотя и редко, но могут встречаться у кормящих матерей. Свинка может вызвать чрезвычайно болезненный мастит, против которого нет лучшего лекарства, чем продолжающееся грудное вскармливание и время. В этих случаях к моменту установления диагноза у ребенка уже достаточно шансов, чтобы заразиться или приобрести иммунитет. Поэтому нет причин изолировать ребенка или прекращать кормление грудью. Напротив, специфические противоинфекционные свойства грудного молока служат защитой ребенку, у которого, хотя он и инфицирован, часто не развивается болезнь.

Цитомегаловирус. Внутриутробное заражение цитомегаловирусом (ЦМВ) является частой причиной врожденных аномалий. Однако, после рождения этот вирус не опасен для ребенка. Высокий процент здоровых матерей имеет ЦМВ в цервикальных выделениях. Их дети инфицируются во время родов, но у них не развивается болезнь. Аналогично ЦМВ ( и специфические антитела к ЦМВ) содержатся в грудном молоке или слюне таких женщин, что неизбежно приводит к инфицированию детей, но опять-таки без соответствующих последствий. Обнаружение ЦМВ у кормящих матерей не является, вследствие этого, причиной для прекращения грудного вскармливания; наоборот, такое кормление является первичной иммунизацией против ЦМВ. Хотя искусственно вскармливаемые дети имеют меньше возможностей заразиться, чем вскармливаемые грудью, последствия для них оказываются более серьезными.

Простой герпес. Заражение новорожденного вирусом человеческого (альфа) герпеса 1 или 2, перерастающее в тяжелое заболевание, имеет место при прохождении через родовые пути матери, чьи половые органы поражены активным герпесом. Грудное молоко при таких обстоятельствах не заразно, и поэтому нет причин не кормить грудью. В любом случае требуется тщательная гигиеническая обработка ребенка для предотвращения распространения инфекции от рук, одежды, изо рта женщины. Партнеры должны избегать контактов рот-грудь в период активных высыпаний на лице. Поражения, развивающиеся на груди, во время кормления должны быть прикрыты.

Гепатит В. Возможность передачи вируса гепатита В от матери, которая больна или является носителем, ее новорожденному ребенку посредством грудного вскармливания нельзя исключить. Однако, в таких ситуациях ребенок уже был подвержен большому риску заражения через материнскую кровь, околоплодную жидкость и вагинальные выделения во время родов. Более того, в местностях с высокой эндемичностью, где много здоровых носителей этого вируса, возможность заразиться от окружающей среды настолько велика, что отказ от кормления грудью представляет лишь весьма незначительную защиту, в то время, как ребенок подвергается риску других инфекций. В Англии, где невелико число носителей гепатита В, исследования показывают, что кормление грудью не увеличивает показатель заболеваемости среди детей. В США, где число носителей составляет менее 1% от всего населения, Американская Педиатрическая Академия рекомендует прием иммуноглобулина гепатита В детям или кормящим матерям-носителям. Таким образом, вследствие многочисленных преимуществ грудного молока и того факта, что опасность передачи вируса гепатита В таким путем ничтожна, болеющие или носящие этот вирус матери в большинстве частей света должны продолжать кормить грудью. Их дети должны получать только грудное молоко. В одном отчете ВОЗ сообщается, что степень очищения крови антигеном гепатита В была во много раз выше у тех детей, которых кормили исключительно грудью.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус иммунодефицита человека культивируется из грудного молока ВИЧ-инфицированных матерей. Также имеются сообщения о ряде случаев передачи ВИЧ от матерей, которые первоначально были заражены при переливании крови сразу же после родов, а затем приступили к кормлению грудью. Это могло иметь место, поскольку сразу же после первичного заражения матери вирусом в ее крови содержатся большие его концентрации, но нет антител. Однако, среди женщин, кто уже инфицирован ВИЧ, дополнительный риск, если вообще таковой существует, передачи ВИЧ от ВИЧ-инфицированных матерей в результате кормления грудью считается очень небольшим. Однако, грудное молоко может быть очень важным для предотвращения суперинфекций, которые прогрессируют течение заболевания, вызванного ВИЧ у уже зараженных младенцев. Требуются дополнительные эпидемиологические и лабораторные исследования по вопросам, связанным с опасностью передачи ВИЧ в результате кормления грудью и с потенциальными преимуществами грудного молока в случаях, когда ребенок подвергался воздействию ВИЧ или уже заражен. Сообщается, что пастеризация в течение 30 минут при 56 градусах инактивирует вирус. На сегодняшний день нет единого мнения ученых разных стран о возможности грудного вскармливания  детей ВИЧ-инфицированными мамами.

СЛУЧАИ, ОБЫЧНО НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ

Состояния, относящиеся к ребенку.

Многоплодные роды. Кормление грудью двойняшек не представляет проблем для здоровой, хорошо питающейся матери с точки зрения количества грудного молока. Способность кормящей матери вырабатывать молоко почти всегда превышает ее реальную выработку. Поскольку объем выработки в большей степени определяется потребностью в молоке, активное кормление двойняшек будет стимулировать лактацию и позволит матери производить достаточно молока, чтобы кормить обоих.

Если масса тела детей при рождении слишком мала (1 200г), или же их способность сосать невысока, грудное молоко надо сначала сцеживать и кормить вручную для того, чтобы поддержать лактацию до тех пор, пока дети сами не смогут сосать грудь.

Имеется много данных по успешному кормлению матерями грудью тройняшек. Однако нередко масса тела таких детишек при рождении низка, и их способность самостоятельно сосать грудь невысока.

Грудная желтуха. В дополнение к обычной желтухе новорожденных, которая не служит причиной для дополнительного допаивания или кормления, существует редкий тип желтухи, связанный с кормлением грудью, которая развивается, когда ребенку около недели после рождения. Она длится около двух месяцев и характеризуется высокими уровнями несвязанного билирубина в крови. До конца патогенез этого состояния не изучен. Помимо желтухи ребенок в общем здоров и развивается нормально; поскольку желтуха является временной и не вызывает болезни, нет причин прекращать кормить грудью. В любом случае важно уточнить диагноз, чтобы исключить другие возможные причины, которые могут иметь серьезные последствия.

Подтверждение диагноза можно получить, прекратив кормление грудью на 24 - 36 часов. Наблюдается быстрое и заметное снижение уровня билирубина в крови ребенка, который опять поднимается до меньших, чем ранее, уровней при возобновлении грудного вскармливания. При проведении этой проверки лактация должна поддерживаться регулярным сцеживанием молока. Короткий перерыв в кормлении грудью (24 - 48 часов) может быть необходим, если уровень билирубина в крови поднимается до 256 мкмоль/л. После этого  грудное вскармливание может продолжаться безопасно.

Кровотечения у новорожденного. Витамин К-зависимые факторы свертываемости крови низки у нормальных доношенных детей и еще ниже у недоношенных. На второй или третий день после рождения наблюдается дальнейшее снижение этих показателей с постоянным возвращением к значению уровней при рождении на седьмой - десятый день жизни. Эти явления связываются с увеличенным временем протромбина и временем коагуляции крови. Физиологическое значение этого для детей не известно. Уровень витамина К в грудном молоке зависит от питания матери на последнем триместре беременности. Поскольку молозиво и позднее молоко имеют особенно высокие концентрации витамина К, детей нужно кормить грудью без ограничений с самого рождения.

Несмотря на то, что у доношенных детей она наблюдается редко, временная недостаточность витамин-К зависимых факторов бывает иногда тяжелой или продолжительной у недоношенных, и вызывает желудочно-кишечные, носовые и внутричерепные кровотечения. При значительной недостаточности витамина К он назначается в виде в/м инъекций или перорально.

Этот синдром не наблюдается у искусственно вскармливаемых детей, у которых кишечная флора, в норме имеющая кислую флору, замещается на щелочную с изобилием Escherichia coli и большим количеством анаэробных бактерий. При этих условиях витамин К синтезируется в просвете кишечника, и его всасывание исправляет коагуляционный дефект. При тяжелой недостаточности витамина К может рассматриваться вопрос о временном прекращении грудного вскармливания.

Диарея. Медицинские работники, незнакомые с широким диапазоном возможного изменения частоты и консистенции нормального стула здоровых вскармливаемых грудью детей, часто ошибочно диагностируют у них диарею. Особенно в течение первых недель жизни. Избыточная частота стула и его объем могут иметь место из-за неправильного механизма кормления грудью. Хотя диарея намного реже встречается у вскармливаемых грудью, чем искусственников, она все же имеет место. Нет причин останавливать даже на короткое время грудное вскармливание детей, страдающих диареей. Наоборот, дети, которые продолжают сосать грудь, получают значительное количество питательных веществ и обычно имеют лучший аппетит, чем дети, которых лишают естественного питания и многих антимикробных и терапевтических факторов грудного молока. Заменители грудного молока нежелательны при таких обстоятельствах; в действительности, их применение часто служит основной причиной появления диареи.

Состояния, относящиеся к матери.

Рак груди. Некоторые эпидемиологические наблюдения позволяют сделать вывод, что при контроле других переменных предклимактерический рак молочной железы менее часто встречается у кормивших, чем у некормивших женщин. Например, недавние исследования  в США позволяют предположить, что риск  заболевания раком груди может быть снижен почти наполовину кормлением грудью по сравнению с теми рожавшими женщинами, которые кормят своих детей из бутылочки; чем дольше женщина кормит грудью, тем выше степень защиты.

В любом случае беременность и лактация не представляют никакого дополнительного риска, если у матери в то же самое время развивается рак молочной железы. Рак груди, который лечили хирургически, может служить основанием избегать беременности; если такая женщина беременеет, кормление грудью может быть разрешено в зависимости от общего состояния здоровья матери и адекватности функции молочной железы.

Втянутые соски. Втянутые соски относительно редкий физический недостаток: случаи средней тяжести можно лечить еще в предродовом периоде, хотя в более серьезных случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Для большинства прошедших такое лечение женщин, однако, кормление грудью, в целом, возможно в зависимости от эластичности тканей молочной железы, которая изменяется под воздействием гормонов во время беременности и кормления ребенка. Простые упражнения, которые мать может выполнять во время последнего триместра беременности, способны помочь подготовить ее соски к успешному кормлению грудью.

Лекарственная терапия. Необходимость кормящей матери в лекарственном лечении может иногда вызвать затруднения. Поскольку почти все принимаемые лекарства попадают в грудное молоко, их концентрация и возможное влияние на ребенка, вскармливаемого грудью, весьма значительны. Концентрация лекарственного препарата в грудном молоке зависит от характеристик и фармакокинетики самого лекарства, а также от свойств женского молока. Имеющейся информации о многих лекарствах недостаточно, чтобы вынести адекватное решение, а все продолжающийся приток на рынок новых выдвигает дополнительные проблемы. В общем, концентрация лекарства в грудном молоке очень близка к концентрации его в плазме крови матери, и, таким образом, количество лекарства, поглощенного ребенком, зависит от количества потребляемого молока. Общая доза поглощенного препарата, однако, сама по себе недостаточна, чтобы делать выводы о возможности болезнетворного влияния.

Некоторые лекарственные средства хотя и присутствуют в грудном молоке, но не абсорбируются ребенком. С другой стороны, ребенок может идиосинкразически отреагировать на малейшие дозы других. Лекарства могут также накапливаться у новорожденных вследствие снижения у них функций печени, или же у детей может быть специфическая чувствительность к лекарствам, которые обычно нетоксичны для более старших детей и взрослых. Поэтому в то время как большинство общепринятых лекарств можно безопасно давать кормящим матерям, не подвергая существенному риску их вскармливаемых грудью детей, всегда надо соблюдать особую осторожность. Поэтому мы приводим следующие общие рекомендации.

Лекарственную терапию кормящим матерям следует по возможности избегать. Если лекарства показаны, то следует сначала выбрать те, которые окажут наименьшее негативное воздействие на ребенка. Кормящая женщина должна принимать лекарства предпочтительно во время или сразу после кормления, чтобы избежать периода максимальной концентрации их в крови (и молоке) во время следующего кормления. Если существует настоятельная необходимость в лекарстве, вредном для ребенка, кормление должно быть временно прервано, в то время как лактация должна поддерживаться.

Решение об использовании новых лекарств труднее принять, поскольку мало или вообще нет информации о возможном их влиянии на ребенка, и наиболее безопасным в этом случае будет прервать кормление грудью на период лечения. Однако кормление из бутылочки само по себе подвергает ребенка опасности и при сложившихся обстоятельствах, может оказаться предпочтительным продолжать грудное вскармливание, ведя наблюдение за ребенком, чтобы выявить возможный нежелательный эффект.

В любом случае перед приемом лекарственного препарата необходимо получить консультацию у своего лечащего врача.

Загрязнение окружающей среды.

Вследствие загрязнения окружающей среды в грудном молоке могут быть найдены нежелательные химические вещества. Наиболее часто встречающиеся, хотя и не самые ядовитые - инсектициды на основе хлора, особенно дихлородтфенол трихлороэтана (ДДТ) и подобные вещества. ДДТ представляет собой жирорастворимый химикат, биологически неразрушаемый; он накапливается в жировых тканях животных, которые подвергаются его воздействию. Ребенку это соединение может поступить через грудное молоко, где оно содержится в соединении с жирами.

Максимально допустимые суточные дозы ДДТ, установленные ВОЗ, значительно ниже тех, которые выявлялись в грудном молоке. Это объясняет, почему дети, поглощающие большие дозы ДДТ, могут оставаться здоровыми.

В случаях высокой степени загрязнения от химических источников с одновременным бактериальным заражением окружающей среды выбор стоит не просто между «загрязненным» грудным молоком и «неопасными» заменителями. Скорее, производимый выбор основывается на оценке известного и неизвестного риска искусственного кормления по сравнению с неизвестным, но возможным, риском химического загрязнения грудного молока. Очевидно, что возможная токсичность ДДТ и подобных веществ требует дальнейшего изучения. Однако, гораздо большую важность имеют эффективные меры защиты окружающей среды для всего населения путем  контроля над использованием этих токсичных продуктов.

Наряду с тем, как было отмечено снижение содержания и концентрации ДДТ в грудном молоке в индустриально развитых странах, в качестве загрязнителей окружающей среды должны рассматриваться другие промышленные химикаты аналогичной природы. Например, полихлорированные бифенилы (ПХБ), являющиеся токсичными, не биологически разрушаемыми, жирорастворимыми химикатами, которые широко использовались в производстве электрического оборудования и гидравлических механизмов. Загрязнение окружающей среды ПХБ характерно для всего мира, они накапливаются в организме и выделяются только в молоко. Хотя их промышленное использование сейчас ограничено, загрязнение среды сохраниться еще в течение некоторого времени, поскольку нет средств для уничтожения этих стойких химикатов.

В результате пожаров и взрывов электрического оборудования может происходить случайное загрязнение продуктами с еще большей токсичностью такими, как полихлорированные  диоксаны (ПХДД) и фураны (ПХДФ). Было также обнаружено, что большинство мусорных печей производит эти загрязнители окружающей среды.

Нет никаких научных данных о каком-либо нежелательном воздействии на детей в результате поглощения ими этих загрязнителей с грудным молоком, в котором они обычно находятся в в малых количествах. Однако, недостаточно данных, чтобы исключить отдаленные последствия, особенно в результате продолжительного грудного вскармливания. В целом, преимущества грудного вскармливания считаются более значительными по сравнению с потенциальным риском, особенно в первые месяцы жизни.

В некоторых индустриально развитых странах, где считается, что кормление грудью после четырех месяцев менее необходимо для здоровья ребенка обсуждалась проблема возможности рекомендации матерям отказа от длительной лактации, чтобы избежать накопления жирорастворимых загрязнителей в организмах их детей. На базе современных научных знаний, однако, такие меры не являются оправданными. В действительности, концентрация жирорастворимых химикатов в грудном молоке снижается по мере продолжения лактации с одновременным увеличением способности к деторождению.

В результате курения мать и ребенок подвергаются усиленному воздействию многих химических веществ, включая остатки пестицидов и известные канцерогены. Это связывается с более высоким уровнем содержания химикатов в молоке наряду со снижением продолжительности кормления и увеличением случае «колик» у ребенка. Вследствие хорошо известных вредных последствий для здоровья матери и ребенка, курящим женщинам нужно рекомендовать грудное вскармливание, а также отказ или, по крайней мере, ограничение от сигарет во время беременности и лактации.

Другая беременность.

Хотя существует много запретов и предубеждений против кормления грудью во время наступления новой беременности, оно, тем не менее, является вполне обычной практикой во многих обществах. Ожидаемые изменения количества или состава грудного <